甘 偉 李 軍 艾陽平劉創(chuàng)宇 劉維久

廣東省深圳平樂骨傷科醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518100)

近些年隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像技熟術(shù)的成熟，醫(yī)學(xué)影像在臨床疾病篩查、診斷、預(yù)后判斷、療效觀察方面發(fā)揮重要作用，但此學(xué)科是一門科技含量高、實踐性強、內(nèi)容多的綜合性學(xué)科，相關(guān)醫(yī)學(xué)院校只能承擔(dān)學(xué)生理論知識的教學(xué)，對于臨床實踐等方面仍需要經(jīng)過實習(xí)來獲取經(jīng)驗[1]。目前常見教學(xué)手段包括CBL、傳統(tǒng)教學(xué)、PBL等，其中以傳統(tǒng)教學(xué)應(yīng)用范圍最廣，但其在提高教學(xué)質(zhì)量、激發(fā)實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣方面無明顯顯著優(yōu)勢[2]。因此如何在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境、體制下，讓實習(xí)生在短時間內(nèi)掌握影像學(xué)知識、提高實踐能力，是當(dāng)前影像科面臨的挑戰(zhàn)。近幾年由于我國醫(yī)院陸續(xù)引進影像歸檔、通信系統(tǒng)(PACS)，其能將醫(yī)學(xué)影像資料以全數(shù)字化、無膠片方式采集、存儲、傳輸?shù)?，從而有效實現(xiàn)資源共享，是醫(yī)院臨床教學(xué)工作中先進教學(xué)手段[3]。PBL教學(xué)是一種以學(xué)員為中心、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)手段，其強調(diào)學(xué)生主動學(xué)習(xí)以及教師支持和引導(dǎo)；CBL教學(xué)是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)手段，有學(xué)者提出通過聯(lián)合教學(xué)來提高教學(xué)效果。本文觀察2017年7月-2018年6月期間34名實習(xí)生采用PBL、基于PACS的CBL聯(lián)合共管模式的教學(xué)效果，旨在為今后臨床教學(xué)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年7月～2018年6月期間醫(yī)院影像科接收的67名實習(xí)生進行觀察，所有實習(xí)生均為本科畢業(yè)，入院前無言語、精神方面疾病，無溝通、學(xué)習(xí)方面障礙，按實習(xí)生入院時間進行分組， 以2016年7月-2017年6月期間入院實習(xí)的33名學(xué)生為對照組，年齡區(qū)間21～26歲，平均(23.8±1.4)歲，男18例、女15例；以2017年7月～2018年6月期間入院的34名實習(xí)生為觀察組，年齡區(qū)間21～27歲，平均年齡(23.6±1.5)歲，女15例、男19例，所選觀察對象資料比較無差異，P＞0.05。

1.2 方法對照組：實習(xí)生入院后由帶教老師給予傳統(tǒng)教學(xué)，依據(jù)教學(xué)大綱，對需要掌握、了解的知識點制定教學(xué)計劃，先對疾病病理、病名、病因、臨床表現(xiàn)等進行講授，再講影像學(xué)表現(xiàn)，同時可借助多媒體方式將典型病例影像學(xué)資料向?qū)W生展現(xiàn)、介紹，最后詳細介紹如何診斷和鑒別，有問題時組織學(xué)生分成小組討論，由教師總結(jié)并回答學(xué)生提出的問題。

觀察組采用基于PACS的CBL聯(lián)合PBL共管模式進行教學(xué)，老師根據(jù)教學(xué)大綱教學(xué)，在教課前1周左右于PACS中選取放射檢查中典型病例，提出相關(guān)問題(如此病如何影響學(xué)征象，其臨床診斷依據(jù)為什么，患者體征、癥狀以及其他實驗室檢查有哪些，此種疾病影像與其他哪些疾病相似，如何進行診斷、鑒別等)。讓學(xué)生分組，每組人數(shù)3-4人，從PACS中調(diào)取有關(guān)病例患者的臨床資料、相關(guān)表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查以及實驗室檢查等，讓實習(xí)生在授課前查閱相關(guān)資料(參考書、教科書)，將查閱的資料與自己所學(xué)基礎(chǔ)知識、影像學(xué)知識以及PACS中調(diào)取的患者資料結(jié)合，以小組形式對教師提出的問題進行討論。每組選出代表回答教師提出的問題，并提出小組中有爭論的問題，最后由教師對實習(xí)生的回答進行總結(jié)，解答實習(xí)生回答中存在的問題，對其不能理解處深入講解，從多種方面對疾病影像學(xué)特點進行闡述(如CT、超聲、MRI、X線等)，同時利用PACS中調(diào)取患者其他影像學(xué)檢查、手術(shù)病理檢查結(jié)果，讓實習(xí)生能將自己所學(xué)內(nèi)容與患者病歷結(jié)合，主動思考、歸納疾病影像學(xué)診斷特點。

1.3 觀察指標(biāo)分析不同教學(xué)模式臨床所取得的效果，組間比較兩組實習(xí)結(jié)束時醫(yī)院專業(yè)基礎(chǔ)理論、綜合閱片能力以及報告輸寫的考核情況，采用醫(yī)院自制評估表，觀察學(xué)生對不同教學(xué)滿意度的差異。設(shè)計問卷調(diào)查表對教學(xué)滿意度進行調(diào)查，在實習(xí)結(jié)束后由實習(xí)生對本次教學(xué)進行評分，總分100分，≤59分為差，≥85分為滿意，其他評分表示一般，滿意度=滿意/總?cè)藬?shù)×100%。本次實習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、綜合閱片能力以及報告輸寫考核，由醫(yī)院在教學(xué)結(jié)束后統(tǒng)一命題，采用相同評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，60分以上表示合格；以問卷方式對不同模式教學(xué)效果[知識記憶及理解、學(xué)習(xí)興趣、能力(合作溝通、思維、分析解決問題)]進行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量、計數(shù)資料分別以(±s)、n(%)方式表示，采用t或χ2檢驗，結(jié)果以P＜0.05為顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 滿意度情況組間比較觀察組為88.24%高于對照組75.76%，P＜0.05，見表1。

表1 滿意度調(diào)查（例）

表2 技能、知識掌握情況（±s，分）

表2 技能、知識掌握情況（±s，分）

組別 綜合閱片 報告輸寫 專業(yè)基礎(chǔ)理論觀察組（n=34） 87.95±4.12 87.05±4.60 89.43±5.31對照組（n=33） 79.80±3.71 78.62±5.14 82.75±4.61 χ2 8.500 7.079 5.492 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 教學(xué)效果[例（%）]

2.2 技能、知識掌握情況觀察組專業(yè)基礎(chǔ)理論、綜合閱片能力、報告輸寫考核得分均高于對照組，P＜0.05，見表2。

2.3 教學(xué)效果比較觀察組在增強學(xué)生(思維、分析解決問題、合作溝通)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深知識記憶及理解方面較對照組具有優(yōu)勢，P＜0.05，見表3。

3 討 論

醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程開展目的是讓學(xué)生能根據(jù)患者疾病影像學(xué)特征對疾病類型、嚴(yán)重程度等作出判斷，從而指導(dǎo)治療方案的制定，但由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)對實踐性要求較高，而醫(yī)學(xué)院校資源有限，導(dǎo)致學(xué)生在醫(yī)院實習(xí)階段實踐能力差[4]。無法將理論知識與患者實際情況結(jié)合，因此如何在學(xué)生實習(xí)期給予合適帶教，提高學(xué)生實踐能力是目前臨床教學(xué)關(guān)注的重點。

本次對照組教學(xué)滿意度為75.76%，結(jié)果表明傳統(tǒng)教育模式，臨床實習(xí)生滿意度較低，分析原因帶教老師只是將知識灌輸式告知學(xué)生，雖然多媒體等方式的應(yīng)用有利于學(xué)生加深疾病影像學(xué)的了解，但教師、學(xué)生之間溝通、交流少，教學(xué)枯燥乏味，且實習(xí)生綜合閱片能力仍較為低下，在實際對患者影像學(xué)進行分析、診斷時，一旦遇到教師未講的，就易出現(xiàn)舉足無措的狀況，無法冷靜分析、解決問題[5]。本文結(jié)果顯示觀察組滿意度為88.24%高于對照組75.76%，P＜0.05，同時組間比較教學(xué)效果，觀察組更能增強學(xué)生(思維、分析解決問題、合作溝通)能力、加深知識記憶理解、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，P＜0.05。提示基于PACS的CBL聯(lián)合PBL共管模式教學(xué)，實習(xí)生滿意度高，教學(xué)效果理想。分析原因共管模式是一種以教師為主導(dǎo)，病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的教學(xué)方式，能有效將臨床影像學(xué)特點、內(nèi)容與以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)相結(jié)合，讓學(xué)生根據(jù)患者病例去查找資料、文獻，在此過程中主動去解決問題[6-7]。同時PACS的使用，不僅能提供給實習(xí)生患者完整病史、臨床體征、實驗室檢查等情況，有利于學(xué)生在自己查找資料不會主題偏離情況，還能讓學(xué)生將查閱資料與PACS中患者影像學(xué)檢、病理結(jié)果等進行結(jié)合，針對同影異病、同病異影情況，找出疾病影像表現(xiàn)的鑒別診斷要點[8]。在整個案例教學(xué)過程中貫穿患者疾病病理生理、影像學(xué)、臨床表現(xiàn)，從而有效使教學(xué)內(nèi)容豐富、教學(xué)方式靈活，實習(xí)生不在被動式接受，而主動參與，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、熱情，師生互動較多，教師通過學(xué)生的回答，能清楚了解哪些地方存在問題，哪些掌握不夠準(zhǔn)確，使得教學(xué)更有目標(biāo)性、針對性[9]。

本次觀察組專業(yè)基礎(chǔ)理論、綜合閱片能力、報告輸寫考核得分均高于對照組，P＜0.05研究顯示觀察組教學(xué)效果實習(xí)生理論知識、實踐能力均得到提高，其臨床綜合能力增強。分析原因PACS的使用，為實習(xí)生提供良好平臺，其為實習(xí)生提供完整病例資料，而PBL、CBL的共管模式，能培養(yǎng)實習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力，在遇到問題時能主動查閱資料，并在解決問題的過程中加深對抽象理論知識的理解[10]。共管模式教學(xué)讓實習(xí)生對疾病的認(rèn)知不在單單為圖示、文字，而是真實臨床病例，有助于實習(xí)生融會貫通理論、實踐知識，從而在實際診斷中不會舉足無措，同時實習(xí)生之間的交流、討論，不僅能相互之間形成良好互動，還能鍛煉學(xué)生溝通、協(xié)作能力，提高其語言表達能力[11]。

鑒于共管模式中帶教老師起到主導(dǎo)作用，這便意味著其不僅需熟悉教學(xué)大綱，還能根據(jù)學(xué)生情況選擇合適的病例，有效將重點內(nèi)容、疾病鑒別診斷結(jié)合，以利于學(xué)生快速、全面地掌握重要知識點，同時教師要能應(yīng)對學(xué)生提出的各種問題，這對帶教老師自身素質(zhì)要求較高。因此老師知識水平、講解技巧對教學(xué)成果有著重要影響，故共管模式的教學(xué)在擴充實習(xí)生相關(guān)知識面的同時，也在不斷考驗老師的綜合能力，促進教師要不斷豐富自身知識，不僅要全面掌握影像學(xué)知識，還要對疾病相關(guān)病因、臨床特征、病理生理、實驗室檢查等有知識基礎(chǔ)[12]。

綜上所述，臨床對影像科實習(xí)生教學(xué)時采用基于PACS的CBL聯(lián)合PBL共管模式，實習(xí)生滿意度高、教學(xué)效果理想，實習(xí)生基礎(chǔ)理論、綜合閱片能力、報告輸寫均得到提高，可推廣應(yīng)用。