吳新枝 黃 瑜 吳淼星

(福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院；福建省立醫(yī)院婦產科 福州 350001)

腹部切口愈合不良，是剖宮產術后并發(fā)癥之一，其不僅延長住院時間，同時也增加患者身體及精神痛苦，埋下醫(yī)療糾紛隱患。本文就2014年1月～2018年12月我院剖宮產術后患者臨床資料進行回顧性分析,探討腹壁切口愈合不良的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料收集

2014年1月1日～2018年12月31日我院產科分娩產婦14136例，其中行剖宮產術者6273例(剖宮產率為44.3%),術后腹部切口甲級愈合者6197例為對照組，年齡(30.42±4.624)歲，初產婦2903例，經產婦3294例，術后住院時間(4.10±1.613)d；發(fā)生腹部切口愈合不良者76例(1.21%)為病例組，年齡(30.75±4.493)歲，初產婦46例，經產婦30例，術后住院時間(14.47±4.152)d。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1診斷標準

切口甲級愈合：即切口愈合好，無不良反應；腹部切口愈合不良：術后30d內，切口發(fā)生裂開、脂肪液化、感染等導致切口延期愈合。切口感染的診斷依據(jù)我國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》。脂肪液化[1]：(1)切口敷料上有黃色滲液，擠壓切口皮下組織有較多黃色非膿性滲液；(2)切口愈合欠佳，皮下組織游離，滲出液中可見較多脂肪滴；(3)切口周圍無紅、腫、壓痛等感染征象；(4)切口滲出液涂片可見較多脂肪滴，連續(xù)3次切口分泌物細菌培養(yǎng)無細菌生長。

1.2.2研究方法

回顧性分析臨床資料，比較兩組患者在產次、體重指數(shù)(BMI)、胎膜早破、陰道試產、急診剖宮產、住院天數(shù)、產后出血及合并糖尿病等差異，并進行統(tǒng)計學分析處理。

1.3統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1單因素分析

在6273例剖宮產術患者中，發(fā)生腹部切口愈合不良76例，發(fā)生率為1.21%。單因素分析結果顯示病例組中，初產婦、低蛋白血癥、胎膜早破、中重度貧血、肥胖(孕前BMI≥30)、急診剖宮產術的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 病例組和對照組暴露因素的單因素比較

因素病例組(n=76)對照組(n=6197)統(tǒng)計量χ2P年齡(歲)<254(5.3)504(8.1)25～2933(43.4)2383(38.5)30～3420(26.3)2092(33.8)35～3917(22.4)1010(16.3)≥402(2.6)208(3.4)4.2870.369產次,n(%)初產46(60.5)2903(46.8)經產30(39.5)3294(53.2)5.6410.018糖尿病,n(%)是17(22.4)1221(19.7)否59(77.6)4976(80.3)0.3370.562低蛋白血癥,n(%)是3(3.9)40(0.6)否73(96.1)6157(99.4)12.0240.001胎膜早破,n(%)是16(21.1)922(14.9)否60(78.9)5275(85.1)233.410.000中重度貧血,n(%)是18(23.7)96(1.5)否58(76.3)6101(98.5)206.1660.000試產,n(%)是29(38.2)1923(31)否47(61.8)4274(69)1.7790.182肥胖,n(%)是4(5.3)69(1.11)否72(94.7)6128(98.9)11.2410.001急診手術,n(%)是45(59.2)2289(36.9)否31(40.8)3908(63.1)15.9420.000產后出血,n(%)是5(6.6)243(3.9)否71(93.4)5954(96.1)1.3970.237

2.2影響腹部切口愈合的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的6個因素以及臨床上認為可能影響切口愈合的因素如糖尿病、試產、產后出血進行多因素logistic回歸分析，結果顯示肥胖、試產及產后出血是影響腹部切口愈合不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 腹部切口愈合不良危險因素的Logistic回歸分析

因素回歸系數(shù)標準誤OR(95%CI)P值試產0.8850.2410.428(0.216～0.851)0.015肥胖2.8930.3036.275(2.174～18.114)0.001產后出血1.8670.5396.468(2.250～18.588)0.001常量-5.1530.1970.006

3 討論

腹部切口愈合不良是剖宮產術常見并發(fā)癥之一，也是影響患者身心健康、降低患者滿意度、增加產科醫(yī)患矛盾的原因之一。國內剖宮產術后腹部切口愈合不良發(fā)生率相差較大，可能和研究納入標準不同、醫(yī)療技術、圍術期無菌操作等有關。本研究剖宮產術后腹部切口愈合不良發(fā)生率為1.21%，低于國內其它研究報道[2～4]?？紤]我院為省級三甲醫(yī)院，醫(yī)療操作相對規(guī)范，胎膜早破患者均放置于產房，規(guī)范預防性使用抗生素，這在很大程度上降低了下生殖道細菌上行感染的風險。配備上產房里有獨立手術室，減少中轉剖宮產患者路途轉移增加的感染風險。但同等操作條件下，依然有腹部切口愈合不良發(fā)生，考慮其發(fā)生、發(fā)展可能與多種因素相關。

本研究回顧性分析我院近5年6273例行剖宮產術患者，篩查出腹部切口愈合不良有76例，結果顯示肥胖、試產及產后出血是影響腹部切口愈合不良的獨立危險因素。

本研究顯示經過長時間陰道試產后中轉剖宮產術者，尤其是產前有陰道炎、經多次宮腔操作如行宮腔COOK球囊引產、羊膜腔灌注等，更易發(fā)生切口愈合不良?？赡茉驗檎ｊ幍乐杏卸喾N細菌存在，其中不乏有條件致病菌，多次陰道及宮腔操作破壞陰道黏膜自身屏障，增加逆行性感染；且患者產程長，體力消耗大，機體抵抗力下降，切口愈合能力下降。本研究腹部切口愈合不良患者中，經試產的患者占39.5%(30/76)，試產時間為(36.63±24.515)h，其中術后有10例出現(xiàn)發(fā)熱，且均發(fā)生于術后第1～2d。故對中轉剖宮產術患者，尤其是術后早期即出現(xiàn)發(fā)熱者，應提高警惕，加強腹部切口換藥，必要時可予大黃、芒硝局部外敷，甚至使用抗生素預防感染等。

本研究顯示肥胖是影響腹部切口愈合不良的獨立危險因素，肥胖患者皮下脂肪層厚，血液循環(huán)不良，手術切開尤其是電刀的廣泛使用后使血液循環(huán)障礙加劇，部分脂肪缺血壞死而致脂肪液化；有研究[5]顯示肥胖患者術中縫合切口前適當清除脂肪顆粒有利于切口愈合和減少滲液；對于腹壁縱切口者，切口處脂肪增厚更明顯；產后腹壁松弛，平臥時腹壁切口張力大，更易發(fā)生切口愈合不良。

本研究顯示嚴重產后出血是術后腹部切口愈合不良的獨立因素，而中重貧血與切口愈合無明顯相關性，這與周玲等[4]研究報道一致。本研究中5例嚴重產后出血患者(4例為胎盤植入，1例為妊娠期急性脂肪肝)，均發(fā)生于術中，平均出血量為2600ml，平均手術時間為140min。除1例切除次全子宮外，余術后均用宮腔Bakri球囊壓迫宮腔。大量失血患者，術前存在產后出血高危因素，常采用腹壁縱切口，手術時間延長，術中、術后處理增加如宮腔填塞、子宮切除，甚至術后需轉ICU進一步診治，多種因素作用下感染源增加、組織損傷及患者機體抵抗力低下，增加切口愈合不良發(fā)生。

切口愈合不良與多種因素相關，應加強孕期保健，合理控制體重，避免短時間內體重驟增，減少腹部脂肪堆積；孕晚期加強陰道炎的篩查及治療；試產過程中盡量減少不必要的陰道檢查次數(shù)；加強圍術期管理，嚴格規(guī)范進行無菌操作；對腹壁縱切口患者,術后盡早給予腹壁切口加壓，并使用束縛帶以減輕切口張力。對產后出血，尤其是嚴重產后出血患者，術后加強營養(yǎng)；發(fā)現(xiàn)切口有少許滲液時，局部充分擠壓傷口，加強換藥，同時予大黃、芒硝局部外敷產生消腫、收斂等作用，或紅外線局部照射等治療，均有利于切口愈合；滲出明顯者，應拆開切口縫線充分引流并清除壞死組織，必要時予以二期縫合；存在高危因素者，術后預防性使用抗生素，必要時延長抗生素使用時間。因發(fā)生切口愈合不良，甚至切口感染，患者身心痛苦，住院時間長，無法得到良好休養(yǎng)，故和患者及其家屬良好的溝通與疏導也很重要。