李 二 嫚

(開封市人民醫(yī)院急診科 開封 475000)

近年來隨著交通、建筑等行業(yè)快速發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者明顯增加，由于本病病情兇險(xiǎn)，且患者多合并多臟器、多部位重度損傷，因此死亡率較高[1]。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，患者傷后1～24h為并發(fā)癥的高發(fā)階段，因此短期內(nèi)做好有效、快速止血為搶救的關(guān)鍵[2]。為探討優(yōu)質(zhì)急診護(hù)理在嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克中的應(yīng)用價(jià)值，筆者對我院近兩年收治的78例患者臨床資料進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取我院自2015年12月～2017年12月收治的78例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者，男48例，女30例，年齡18～67歲，平均年齡(39.95±3.00)歲。受傷原因：交通事故44例，高空墜落19例，尖銳物體挫傷10例，機(jī)器損傷5例。受傷部位：腹部開放性損傷7例，腹部閉合性損傷5例，胸外傷11例，胸內(nèi)出血6例，四肢損傷35例，骨盆損傷8例，顱腦損傷6例。入院時(shí)休克程度：輕度休克32例，中度休克29例，重度休克17例。

1.2方法

1.2.1急救措施

(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者自主清除呼吸道污物的能力基本喪失，極易出現(xiàn)窒息等，因此接診后，醫(yī)護(hù)人員需立即查看患者口、鼻內(nèi)是否有污物及暢通，及時(shí)清除血污、分泌物等，保證其呼吸道通暢，患者頭部偏向一側(cè)；并給予吸氧，必要時(shí)可行氣管插管，以改善缺氧狀態(tài)；對于出現(xiàn)舌后墜患者，可使用舌鉗夾，避免其咬傷；(2)失血為嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的主要原因，因此必須立即查明出血部位、是否有隱藏出血部位等，立即給予敷料加壓包扎以達(dá)到止血效果，期間密切關(guān)注壓迫部位血運(yùn)狀況，標(biāo)注止血帶包扎時(shí)間，間隔0.5～1h松開1次，以免引起肢體壞死；(3)依照患者休克狀態(tài)、出血部位以及呼吸情況等謹(jǐn)慎使用杜冷丁等止痛藥物；(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血休克患者，其有效循環(huán)血量會(huì)不同程度下降，因此急救時(shí)需至少建立2條有效靜脈通道，以備擴(kuò)容、搶救藥物輸注等。為加速循環(huán)重建節(jié)約時(shí)間，可通過上指靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥，利于搶救。

1.2.2手術(shù)安排

搶救患者同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要緊急聯(lián)系相應(yīng)科室，安排手術(shù)，尤其是閉合性損傷內(nèi)出血患者；醫(yī)護(hù)人員除擴(kuò)容糾正休克外，同時(shí)要積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，如備皮、備血、皮試及留置導(dǎo)尿管等，期間嚴(yán)密觀察患者脈搏、血壓、心率及血樣飽和度等基本生命體征。

1.2.3早期并發(fā)癥的預(yù)防

ARDS、急性腎功能衰竭、DIC及多臟器功能障礙等，死亡率極高，因此在圍術(shù)期需加強(qiáng)管理及監(jiān)測力度，需積極預(yù)防各類并發(fā)癥，以降低病死率。除常規(guī)無創(chuàng)體征監(jiān)測外，必要時(shí)可行CVP有創(chuàng)監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。加強(qiáng)單位時(shí)間內(nèi)患者尿量變化情況觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭等。液體復(fù)蘇過程中，要定時(shí)化驗(yàn)患者血常規(guī)、凝血功能，明確其凝血、失血及血小板功能狀態(tài)，如纖維蛋白原明顯減少，PLT明顯下降，活性部分凝血激酶時(shí)間延長，需懷疑DIC并及時(shí)處理。

2 結(jié)果

2.1治療前、后凝血指標(biāo)變化

與治療前比較，治療后患者HCT、Hb、FIB、Plt、APTT、PT以及TT均有明顯改善，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

時(shí)間HCTHb(g/L)FIB(g/L)Plt(109/L)APTT(s)PT(s)TT(s)治療前(78)0.29±0.1087.72±11.898.37±2.88203.20±49.5612.37±8.035.66±0.923.63±0.19治療后(76)0.48±0.11118.33±20.102.39±1.2023.27±10.5546.60±20.0114.47±8.3011.38±1.79t11.22111.53716.74030.97213.9969.31738.022P0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況

治療期間，2例水電解質(zhì)紊亂、1例彌散性血管內(nèi)凝血、1例臟器功能衰竭，并發(fā)癥發(fā)生率為6.41%，其中2例患者搶救后好轉(zhuǎn)，2例患者搶救無效死亡。

2.3休克干預(yù)效果

與治療前比較，治療后患者休克癥狀得到明顯改善，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前、后休克癥狀比較[n(%)]

時(shí)間輕度中度重度治療前32(41.03)29(37.18)17(21.79)治療后62(81.58)11(14.48)5(3.94)χ226.62010.3217.278P0.0000.0000.007

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生突然，病情危重，且伴隨多臟器、部位損傷，因此病死率極高，及時(shí)、有效的急診搶救干預(yù)對于提高患者生存率起著決定性作用。在嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的搶救過程中必須堅(jiān)持“搶救優(yōu)于診治、優(yōu)先處理致命傷”的原則，積極評估患者病情進(jìn)展以及醫(yī)護(hù)人員自身經(jīng)驗(yàn)等，動(dòng)態(tài)評估、預(yù)測病情走向，準(zhǔn)確判斷休克程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以更好救治[3～4]。

目前臨床關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的急救護(hù)理中，多將重點(diǎn)放在致命傷的干預(yù)上，而忽視了潛在風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的監(jiān)測、治療及預(yù)防，導(dǎo)致后續(xù)治療難度加大。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)是以患者為中心的“護(hù)理程序”，在國外已經(jīng)作為常規(guī)護(hù)理模式被推廣，然而在我國則尚處于起步階段[5]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的本質(zhì)是在?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上，增加患者心理、預(yù)防等干預(yù)方法，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念、提高護(hù)理質(zhì)量、深入護(hù)理研究。我院在嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克中，除及時(shí)搶救、治療致命傷外，同時(shí)應(yīng)在接到患者時(shí)動(dòng)態(tài)、全面評估其病情，以預(yù)見性、動(dòng)態(tài)性的護(hù)理思維來預(yù)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征、感染、水電解質(zhì)紊亂等，并預(yù)防性地實(shí)施干預(yù)措施，從而為患者后期更好存活奠定基礎(chǔ)。結(jié)果顯示，患者優(yōu)質(zhì)急診護(hù)理干預(yù)后，凝血指標(biāo)顯著改善，其休克程度亦得到明顯改善(P<0.05)，證明優(yōu)質(zhì)急診護(hù)理干預(yù)的有效性。治療期間4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，均為重度休克患者，且其伴隨多臟器損傷，因此筆者認(rèn)為重度休克患者搶救過程中并發(fā)癥的預(yù)防仍然需要進(jìn)一步深入研究，以提高救治成功率。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病情嚴(yán)重，采用優(yōu)質(zhì)急診護(hù)理干預(yù)能夠預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率，為后續(xù)治療及預(yù)后改善提供基礎(chǔ)與保障，具有顯著的臨床意義。