高秀娟1 黃麗燕2 胡瓊燕2 李元暉3 李 湘4 曹譯丹1 龐曉璐5 唐 軻6

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1 星湖門診部，2 護理部，3 醫(yī)院感染管理科，4 耳鼻咽喉頭頸科， 5 外勤服務(wù)中心，6 體檢中心，南寧市 530021,電子郵箱：1377351170@qq.com )

銳器傷是指由醫(yī)療銳器致皮膚破裂出血的意外損傷[1]，醫(yī)療銳器常被細菌、病毒、病原蟲等污染，發(fā)生銳器傷后極易造成疾病的感染與傳播,是臨床工作中最常見的一種職業(yè)性危害[2]。近年來，銳器傷越來越受到國家相關(guān)部門的重視，相關(guān)的共識和法律法規(guī)也陸續(xù)出臺[3]。探索銳器傷發(fā)生的主要影響因素、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、銳器傷后的處理及綜合干預(yù)的效果，可以為醫(yī)院進一步完善相關(guān)政策、制定防護策略，提高工勤人員防護意識、規(guī)范操作行為、降低銳器傷發(fā)生率提供理論依據(jù)。本研究調(diào)查我院工勤人員銳器傷及防護現(xiàn)狀，并針對現(xiàn)狀提出防護策略，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取我院工勤人員485名，其中保潔員260名，外勤工人89名，護工136名。納入標準：(1)年齡18～50歲；(2)在我院工作滿1年或以上；(3)自愿參加本研究。排除標準：(1)對研究調(diào)查內(nèi)容不理解、不配合者；(2)有語言溝通障礙者，如使用方言作為主要的交流方式，普通話交流障礙者；(3)不具備書寫能力者。剔除標準：研究中途離職者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：自行設(shè)計調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容參考中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則(GBZ/T 213-2008)》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(WS/T 313-2009)》《艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》等行業(yè)標準，廣西南寧市防艾辦發(fā)布的《南寧市艾滋病病毒職業(yè)暴露處理工作方案(2013)8號》及醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，同時結(jié)合我院工勤人員的工作職責，經(jīng)醫(yī)院感染專家審閱和預(yù)調(diào)查后反復(fù)修訂而成。該調(diào)查表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α值為0.896，KMO值為0.838，有良好的信度和效度。問卷內(nèi)容包括：(1)一般資料、性別、年齡、科室、工種、文化、工齡；(2)過去一年銳器傷發(fā)生的次數(shù)、原因、所涉及的具體操作及傷后上報情況；(3)職業(yè)防護知曉情況，包括15題職業(yè)危害認知、15題職業(yè)防護、5題職業(yè)暴露后的處理措施。

1.2.2 調(diào)查方法：由課題組成員向調(diào)查對象說明調(diào)查的目的，調(diào)查對象知情同意后，發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語，問卷現(xiàn)場填寫，當場回收，無法理解問卷內(nèi)容者由課題研究者逐條解釋說明，按要求答題完整的問卷為有效問卷。

1.3 綜合干預(yù)措施

1.3.1 職業(yè)風險管理內(nèi)容：由醫(yī)院感染管理科、護理部、保潔組長、外勤組長、護工組長組成職業(yè)風險管理團隊開展職業(yè)風險管理。 職業(yè)風險管理內(nèi)容包括：(1)建立職業(yè)安全和預(yù)防銳器傷發(fā)生的管理制度；(2)建立預(yù)防銳器傷的專項培訓(xùn)、考核、評價制度；(3)完善醫(yī)療廢物的分類、收集、暫存等管理制度；(4)督促各病區(qū)各診室配備充足的防護用品，如利器盒、口罩、帽子、手套、護目鏡、防水圍裙等；(5)規(guī)范工作流程，如血源性病原體職業(yè)暴露處理流程、艾滋病病毒職業(yè)暴露處置流程；(6)監(jiān)督與反饋，在院內(nèi)網(wǎng)登載醫(yī)院感染最新規(guī)定以及醫(yī)院感染監(jiān)測信息，供全院職工(包括工勤人員)閱覽；(7)采用安全型針具，推薦臨床科室使用安全型采血針、帶保護套的針頭及有自動回縮功能的注射器等，建立靜脈無針系統(tǒng)，如靜脈留置導(dǎo)管使用無針連接，減少銳器廢物意外傷害。管理團隊每季度定期到各病區(qū)檢查、考核1次，了解工勤人員使用防護用品及規(guī)范操作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

1.3.2 開展職業(yè)培訓(xùn)：針對調(diào)查結(jié)果，制定培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容參考中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的行業(yè)標準及醫(yī)院感染管理規(guī)定制定，培訓(xùn)人員為分管部門組長、課題組成員。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：(1)血源性疾病的相關(guān)知識，如傳播途徑和流行特點；(2)各種防護用品的使用方法，如每項操作如何選用防護用品，防護用品的正確使用方法；(3)手衛(wèi)生規(guī)范，掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒的效果，提高工勤人員手衛(wèi)生的依從性；(5)醫(yī)療廢物的規(guī)范處置，掌握醫(yī)療垃圾的分類、收集、運送、儲存，了解易發(fā)生職業(yè)暴露的危險行為及規(guī)范處理流程；(6)發(fā)生職業(yè)暴露后進行危險性評估、血液檢測追蹤的必要性，血源性病原體職業(yè)接觸的局部緊急處理措施和流程；(7)標準預(yù)防的重要性，強調(diào)所有患者的血液/體液及被血液、體液污染的物品均被視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時，必須采取預(yù)防措施。培訓(xùn)頻次：全員培訓(xùn)每年1次，分組(按崗位類別)培訓(xùn)每季度1次。培訓(xùn)方法：理論部分主要采用發(fā)放宣教資料及集體授課方式，同時通過微信群、院內(nèi)網(wǎng)推送職業(yè)防護知識；撰編、發(fā)放《醫(yī)院工勤人員職業(yè)防護手冊》，工勤人員人手1冊；操作與技能部分采用演示教學(xué)法。

1.4 評價方法 綜合干預(yù)1年后，比較干預(yù)前后工勤人員銳器傷發(fā)生率、傷后上報率、規(guī)范處理傷口知曉率、標準預(yù)防知曉率、接種乙肝疫苗率及不良操作比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本次調(diào)查發(fā)放問卷485份，有效問卷476份，有效率98.14%(476/485)。其中保潔員255名，護工136名，外勤工85名；女426名，男50名；年齡18～50歲。干預(yù)過程中有4名保潔員、3名外勤工人、4名護工離職，共有465名參與全程干預(yù)。

2.2 綜合干預(yù)前后工勤人員銳器傷情況比較 干預(yù)前有128名(26.89%，128/476)工勤人員發(fā)生銳器傷，其中受傷1次112名，受傷兩次或以上16名；干預(yù)后有74名(15.91%,74/465)工勤人員發(fā)生銳器傷，其中受傷1次64名，受傷兩次或以上10名，干預(yù)后銳器傷發(fā)生率低于干預(yù)前(χ2=16.811，P<0.001)；干預(yù)前銳器傷例次為149次(31.30%，149/476)，干預(yù)后為91次(19.57%，91/465)，干預(yù)后受傷例次少于干預(yù)前(χ2=17.042，P<0.001)；干預(yù)前傷后上報15例次(10.07%，15/149)，干預(yù)后傷后上報75例次(82.42%，75/91)，干預(yù)后傷后上報率高于干預(yù)前(χ2=45.801，P<0.001)。

2.3 綜合干預(yù)前后工勤人員不良操作率比較 干預(yù)后工勤人員操作過程中的送檢標本不戴手套、處理醫(yī)療垃圾不戴手套、皮膚有破損工作期間不包扎傷口/不戴手套、徒手處理放置不當?shù)匿J器物、銳器盒滿溢再密封、徒手搬運使用中/密封的銳器盒等不良操作率均低于干預(yù)前(P<0.05)。見表1。

表1 綜合干預(yù)前后工勤人員操作中不良習(xí)慣率比較[n(%)]

2.4 綜合干預(yù)前后工勤人員自我防護意識情況比較 干預(yù)后工勤人員的局部緊急處理傷口知曉率、標準預(yù)防知曉率及接種乙肝疫苗率較干預(yù)前提高(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后工勤人員自我防護意識比較[n(%)]

3 討 論

3.1 工勤人員銳器傷發(fā)生率較高 目前，我國各級醫(yī)療機構(gòu)比較重視臨床醫(yī)護人員的職業(yè)暴露與個人防護，而對于服務(wù)臨床工作的工勤人員重視程度不夠，以至于工勤人員成為職業(yè)暴露風險較高的人群[4]。銳器傷是醫(yī)院工勤人員面臨的主要職業(yè)危險因素之一，可引起血源性疾病的傳播，不僅給暴露者帶來巨大的心理壓力，也給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和暴露者帶來沉重的經(jīng)濟負擔[5]。醫(yī)院工勤人員職業(yè)暴露是醫(yī)院普遍存在的問題，工勤人員大多來自農(nóng)村，文化水平相對偏低，沒有醫(yī)院工作經(jīng)驗，未接受過系統(tǒng)的專業(yè)知識培訓(xùn)，特別是缺乏醫(yī)院感染知識，對從事工作的潛在危險認識不足，職業(yè)防護意識模糊不清，接受新技能新知識能力有限，對相關(guān)知識培訓(xùn)缺乏興趣，積極性不高，培訓(xùn)流于形式。本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前工勤人員銳器傷發(fā)生率為26.89%。通過理論授課、院內(nèi)網(wǎng)及微信群推送防護知識、發(fā)放防護手冊等方式傳播職業(yè)風險和職業(yè)防護重要性的知識后，工勤人員從思想上重視職業(yè)暴露的危害性，再通過演示教學(xué)法、工作現(xiàn)場訪談、指導(dǎo)、考核等方式進行操作培訓(xùn)，工勤人員從實踐上進一步認識職業(yè)暴露的危害性及其防護措施。同時，在管理上，管理團隊每季度定期對工勤人員的工作進行考核，做得好的給予肯定與鼓勵，違反操作規(guī)程的給予及時糾正，提出整改意見，并從源頭做好防范，如推薦臨床采用安全針具，可以減少利器廢物,有效降低銳器傷發(fā)生率[6]；配備充足、符合行業(yè)標準的防護用品等。結(jié)果顯示，通過多方位的管理，采取多種干預(yù)措施后，工勤人員銳器傷發(fā)生率較干預(yù)前降低(P<0.05)。

3.2 工勤人員操作行為不規(guī)范 銳器傷的發(fā)生與自我防護意識淡漠、工作粗心、個人不良操作習(xí)慣有關(guān)[7]，而防護措施的執(zhí)行與防護措施的意識及相關(guān)知識的知曉情況有關(guān)[8]。提高工勤人員自我防護意識對降低銳器傷發(fā)生率有重要意義。艾賓浩斯遺忘規(guī)律[9]認為職業(yè)防護教育是一項持久性的任務(wù)。因此，新員工應(yīng)接受預(yù)防銳器傷的培訓(xùn)，老員工也應(yīng)接受周期培訓(xùn),定期復(fù)習(xí)鞏固，熟練掌握各項操作技能，提高自我防護意識，降低銳器傷的發(fā)生率。 本研究結(jié)果顯示干預(yù)后工勤人員自我防護意識較干預(yù)前提高(P<0.05)。本研究在對工勤人員進行理論培訓(xùn)的同時，規(guī)范操作落實情況并進行定期實地查看，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，提出改進方法，強調(diào)接觸任何醫(yī)療廢物都要戴手套，將手套及免洗手消液放在固定顯眼的地方方便取用。通過綜合干預(yù)，幫助工勤人員逐一規(guī)范操作，養(yǎng)成自律性及習(xí)慣性。結(jié)果顯示干預(yù)后工勤人員操作中的不良習(xí)慣率降低(P<0.05)。

有研究表明，與未戴手套相比，戴一層乳膠手套或聚乙烯手套后，醫(yī)務(wù)人員在接觸被血液污染的鋼針并被鋼針刺破手套時，其接觸的血量可以減少50%以上；戴雙層手套時，若外層手套被扎破，醫(yī)護人員被患者血液污染的危險可以降低80%[10-11]。因此，規(guī)范操作流程，改變不良的操作習(xí)慣，可以降低潛在的職業(yè)危害風險。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后工勤人員不良操作習(xí)慣減少，銳器傷例次降低(P<0.05)。

3.3 銳器傷上報率低 本研究調(diào)查顯示，工勤人員傷后上報率僅為10.07%，因此，在不斷完善工勤人員職業(yè)暴露的防范措施外，還應(yīng)加強工勤人員職業(yè)暴露的報告制度，完善職業(yè)暴露報告系統(tǒng)，簡化報告流程，確保所有工勤人員都熟知上報流程；同時醫(yī)院需構(gòu)建工勤人員職業(yè)暴露管理小組，負責指導(dǎo)職業(yè)暴露人員的上報、心理輔導(dǎo)及疑惑咨詢、隨訪等。本研究的工勤人員在干預(yù)后，其傷后上報率高于干預(yù)前(P<0.05)。

綜上所述，醫(yī)院工勤人員職業(yè)暴露防護意識較低，不良操作行為較為常見，需加強職業(yè)安全管理，做好職業(yè)暴露防護的培訓(xùn)工作，從而提高其防范意識，改變不良行為，降低銳器傷的發(fā)生率。