趙 靜 胡 明 韓 鈺 黃曉紅 韓永紅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院腫瘤科，湖北省武漢市 430014,電子郵箱：zjwhzxyy1983@qq.com)

我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率仍逐年升高，嚴(yán)重危害人們的身體健康[1]。腫瘤患者不僅要承受身體的痛苦，還承受心理的折磨。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，對腫瘤患者進(jìn)行全身心的護(hù)理是護(hù)理工作的要求，這對腫瘤科護(hù)理人員的工作提出更高的要求[2]。護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)作為護(hù)理學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對提升新入職護(hù)理人員的護(hù)理能力具有重要作用[3]。傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)效果欠佳且費(fèi)時(shí)耗力，難以滿足臨床實(shí)際工作的需要。因此，如何規(guī)避傳統(tǒng)教學(xué)方法的弊端，探索新的培訓(xùn)模式，對提高培訓(xùn)效果尤為重要?；趫F(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)(team-based learning,TBL)是以一個(gè)小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以引導(dǎo)學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)為抓手，以教師的有效教學(xué)和管理方式為手段，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)為目標(biāo)的一種教學(xué)方法[4]。案例式教學(xué)法(case-based learning，CBL)是一種以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，在教學(xué)過程中，學(xué)員將理論知識與臨床實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合，從而可以提高其對基本理論知識的掌握程度[5]。將TBL和CBL教學(xué)法結(jié)合，以小組合作的形式進(jìn)行典型案例討論，發(fā)現(xiàn)隱藏于案例背后的深層次知識，有助于提高學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、知識整合能力、團(tuán)隊(duì)合作能力以及溝通交流能力。本研究將TBL與CBL結(jié)合用于腫瘤科護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院腫瘤科進(jìn)行護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的112名護(hù)士為研究對象，采用單雙號隨機(jī)法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組56名。兩組護(hù)士的年齡、性別、學(xué)歷以及培訓(xùn)前考核成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，觀察組采用CBL結(jié)合TBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，兩組學(xué)員均由具有護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教員資質(zhì)的教員帶教，每周9個(gè)學(xué)時(shí)，共計(jì)108學(xué)時(shí)。

1.2.1 觀察組：以病區(qū)為單位進(jìn)行教學(xué)，并將同病區(qū)學(xué)員分組，每小組4～6名護(hù)士，選1名小組長，負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)小組內(nèi)的學(xué)習(xí)和工作安排。教師按照課前準(zhǔn)備、課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行教學(xué)。(1)課前準(zhǔn)備。授課前，教師選擇一個(gè)典型病例，如呼吸道惡性腫瘤(肺癌)、消化道惡性腫瘤(食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌以及胰腺癌等)、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤(乳腺癌、宮頸癌和卵巢癌等)、泌尿系惡性腫瘤(膀胱癌和腎癌等)以及淋巴造血惡性腫瘤(淋巴瘤和白血病等)，學(xué)員根據(jù)病例，以小組為單位分工合作，查閱書籍和相關(guān)文獻(xiàn)資料，初步了解相關(guān)疾病的臨床癥狀、患者可能出現(xiàn)的治療反應(yīng)及相關(guān)護(hù)理要求、要點(diǎn)。學(xué)員根據(jù)所收集到的相關(guān)資料進(jìn)行討論，提出問題。(2)課堂教學(xué)。課堂教學(xué)內(nèi)容包括理論教學(xué)和操作教學(xué)，課堂教學(xué)的理論教學(xué)由三部分組成，包括個(gè)體測試、小組測試和教師講評。① 學(xué)員個(gè)體測試。授課前教師對學(xué)員進(jìn)行10 min測試，測試題由10道單項(xiàng)選擇題組成，內(nèi)容與課前發(fā)放的典型案例有關(guān)，考查點(diǎn)為該疾病的基本概念，通過測試了解學(xué)員的課前準(zhǔn)備情況。② 小組測試。個(gè)體測試后進(jìn)行小組測試，時(shí)間約20 min，試題為10道多項(xiàng)選擇題，小組組員可相互討論后選擇答案。③ 教師講評。個(gè)體測試和小組測試結(jié)束后，教師對案例進(jìn)行分析，向?qū)W員講授該病例的護(hù)理要點(diǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)，并對試題進(jìn)行逐題講解，對學(xué)員回答錯(cuò)誤率較高和有爭議的題目進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評，點(diǎn)評過程中鼓勵學(xué)員積極發(fā)言。講授理論知識后，利用模具進(jìn)行操作教學(xué)，教師演示該疾病的臨床護(hù)理操作后每個(gè)學(xué)員再進(jìn)行護(hù)理操作練習(xí)，教師對學(xué)員的操作進(jìn)行點(diǎn)評和建議。(3)臨床實(shí)踐教學(xué)。完成課堂教學(xué)后，教師帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，根據(jù)臨床實(shí)際，詳細(xì)講解相關(guān)的護(hù)理操作和注意事項(xiàng)，以加深學(xué)員對理論知識的理解，促進(jìn)學(xué)員與患者溝通，提高其溝通能力。

1.2.2 對照組：對照組的理論教學(xué)采用以教師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法，教師分課時(shí)、系統(tǒng)地講述腫瘤科相關(guān)疾病的護(hù)理注意事項(xiàng)和操作要點(diǎn)。臨床實(shí)踐教學(xué)則采用傳統(tǒng)“一對一”的“床邊”帶教方法，即學(xué)員跟隨指定教員查房，輪值相應(yīng)班次，在帶教老師的指導(dǎo)下對患者進(jìn)行護(hù)理。

1.3 教學(xué)效果評價(jià) (1)理論和操作考核成績。理論知識考核采用筆試形式，以客觀題為主，試題從醫(yī)院的護(hù)理題庫中隨機(jī)抽取，考試時(shí)間1 h，主要評估學(xué)員對腫瘤科護(hù)理相關(guān)基礎(chǔ)知識的掌握情況，總分100分。操作考核包括接診患者、常規(guī)護(hù)理、特殊護(hù)理、搶救操作及出院辦理5個(gè)部分，由科室護(hù)理教學(xué)秘書制定考核計(jì)劃并統(tǒng)一進(jìn)行考核，其中接診患者和出院辦理主要考核學(xué)員對相關(guān)流程和手續(xù)的辦理情況及在此過程中與患者及家屬的溝通表現(xiàn)；常規(guī)護(hù)理、特殊護(hù)理及搶救操作主要考核學(xué)員的護(hù)理操作水平。每部分20分，總分100分。綜合成績由理論知識考核成績和技能操作考核成績組成，各占50%。(2)學(xué)員對教學(xué)方法的滿意度。教學(xué)結(jié)束后，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的教學(xué)方法反饋調(diào)查表，該調(diào)查表包括7項(xiàng)內(nèi)容，即所接受的教學(xué)模式是否有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、是否有助于提高自學(xué)能力、是否有助于培養(yǎng)臨床護(hù)理思維、是否有助于規(guī)范臨床護(hù)理操作、是否有助于提升護(hù)患溝通能力、是否有助于增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識以及是否有助于增強(qiáng)職業(yè)勝任力，每個(gè)問題滿分10分，學(xué)員根據(jù)自己的實(shí)際感受給出具體分值，問卷均不記名填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員考核成績比較 觀察組學(xué)員的理論考核成績、操作考核成績和綜合成績均好于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.2 兩組學(xué)員對教學(xué)方法評價(jià)結(jié)果比較 在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、培養(yǎng)臨床護(hù)理思維、規(guī)范臨床護(hù)理操作、提升護(hù)患溝通能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識及增強(qiáng)職業(yè)勝任力方面，觀察組學(xué)員的評分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)員對教學(xué)方法的評價(jià)比較(x±s，分)

3 討 論

腫瘤科作為一個(gè)相對獨(dú)立的科室，其涉及病種較多，患者承受治療所帶來的不良反應(yīng)的同時(shí)，也承受著較大的心理壓力。如何做好腫瘤科患者的護(hù)理工作，讓患者身心都得照護(hù)，是腫瘤科護(hù)士面臨的主要問題。規(guī)范化培訓(xùn)可以提高腫瘤?？谱o(hù)士的護(hù)理技能及溝通能力，從而更好地服務(wù)于患者。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法以教師講授為中心，對已有的結(jié)論性知識點(diǎn)進(jìn)行“填鴨式”教學(xué)，難以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效果不佳。CBL教學(xué)法通過對典型案例的學(xué)習(xí)、分析、討論，將理論知識與實(shí)際操作結(jié)合起來，并聚焦于整個(gè)病例，讓學(xué)員對疾病的護(hù)理有整體的認(rèn)識，從而培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力[5]。但在CBL教學(xué)過程中，學(xué)員往往各自為戰(zhàn)，缺乏相互間的合作和交流，導(dǎo)致學(xué)員缺乏團(tuán)隊(duì)合作意識及組織能力。TBL教學(xué)法是美國俄克拉何馬州大學(xué)教育學(xué)家Larry K Michaelsen于2002年提出的新型教學(xué)模式[4]，其以分工協(xié)作、自主及共同學(xué)習(xí)為特點(diǎn)，將學(xué)員分成若干團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中的學(xué)員為了一個(gè)共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，各自查閱資料，相互討論，對相關(guān)知識有一個(gè)共性的認(rèn)識，該教學(xué)既讓學(xué)員相互合作又積極發(fā)揮每個(gè)成員的獨(dú)立性、自主性、積極性[4]，目前該方法廣泛應(yīng)用于醫(yī)護(hù)教學(xué)中，并得到學(xué)者們的高度認(rèn)可[4，6-8]。

有研究顯示，TBL和CBL教學(xué)法均可提高學(xué)員對臨床護(hù)理基本理論知識的掌握及臨床操作的熟練程度[4，6-10]，而將TBL與CBL教學(xué)法相結(jié)合能有效地彌補(bǔ)CBL教學(xué)法的不足，使學(xué)員自主思考問題的同時(shí)有總攬全局的能力，又能將理論知識與實(shí)際操作結(jié)合起來，有效提高學(xué)生獨(dú)立分析、解決問題的能力，促進(jìn)學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通交流的能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)員的理論考核成績、操作考核成績和綜合成績均高于對照組(均P<0.05)。提示TBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)法可以提升學(xué)員的理論考核成績和操作考核成績。究其原因，可能是TBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)法可以讓學(xué)員的學(xué)習(xí)模式從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，在課前準(zhǔn)備時(shí)，學(xué)員通過查閱相關(guān)資料、自我學(xué)習(xí)和相互討論，對典型病例涉及的基本知識和護(hù)理操作有了基本的認(rèn)識，并提出相關(guān)的問題。再通過帶教老師的講解，加深對知識的認(rèn)識，并通過教學(xué)查房，將所學(xué)知識應(yīng)用于臨床的真實(shí)護(hù)理場景中，增強(qiáng)了對相關(guān)知識的理解程度，從而提高其理論考核成績和操作考核成績。

本研究結(jié)果還顯示，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、培養(yǎng)臨床護(hù)理思維、規(guī)范臨床護(hù)理操作、提升護(hù)患溝通能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識及增強(qiáng)職業(yè)勝任力方面，觀察組學(xué)員的評分高于對照組(均P<0.05)。提示與傳統(tǒng)教學(xué)相比，TBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)法不僅能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)員的自學(xué)能力，還能培養(yǎng)學(xué)員的臨床護(hù)理思維能力，規(guī)范臨床護(hù)理操作，提升護(hù)患溝通能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識及職業(yè)勝任力。雖然TBL結(jié)合CBL的新型教學(xué)模式具有較好的教學(xué)效果，但也存在一些問題：(1)TBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式對帶教老師的要求較高。基于典型病例的教學(xué)模式，要求帶教老師不僅要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識，還要有深厚的知識儲備，并能進(jìn)行廣泛的延伸擴(kuò)展，從而達(dá)到舉一反三的目的。同時(shí)，使用該模式進(jìn)行教學(xué)時(shí)，通常需要助教的配合，這在無形中增加了師資力量的投入，使得本就缺乏的護(hù)理資源出現(xiàn)人員緊張的局面。(2)TBL結(jié)合CBL教學(xué)模式是一種以小組為單位的團(tuán)隊(duì)教學(xué)模式，在評價(jià)上更為關(guān)注學(xué)習(xí)組織層面的維系水平和學(xué)員學(xué)習(xí)中的相互關(guān)系，重視學(xué)習(xí)的團(tuán)隊(duì)性和相互合作意識。如何完善教學(xué)評價(jià)體系，使之既能客觀地評價(jià)學(xué)員的參與度，又能有效激勵學(xué)員的積極性，是我們今后需要研究的問題。

綜上所述，在腫瘤科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中，采用TBL結(jié)合CBL的新型教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動其學(xué)習(xí)的主動性和積極性，從而提高學(xué)員的理論知識和操作技能水平，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。