黃娟娟 莫喜萍 韋貴珠 姜紅衛(wèi) 韋仁杰 覃美鳳 歐雪群 梁慧芳

(廣西河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨病外科，河池市 547000，電子郵箱：hjjhua@163.com)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內非正常凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是其發(fā)病的三大因素，DVT是骨科大手術的主要致殘、致死并發(fā)癥，發(fā)生率高達47.9%[1-2]。2009年中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)布《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]，建議術前即開始預防DVT。為降低骨科大手術后下肢靜脈血栓的發(fā)生率，2017年3月我院創(chuàng)傷骨病外科建立“無栓病房”，于術前對患者進行下肢DVT風險篩查，評估患者術后發(fā)生血栓的風險程度，給予一系列的護理措施干預，從而使患者安全、舒適地度過圍術期，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年3月至2017年2月在我院創(chuàng)傷骨病外科住院擬行下肢骨折手術的300例患者為對照組，將2017年3月至2018年5月擬行下肢骨折手術的300例患者設為觀察組。納入標準：下肢骨折，年齡≥18歲；首次住院擬行手術治療。排除標準：術前診斷為DVT或既往有血栓性疾病史；術前凝血功能檢查異常；入院前1周因其他疾病正在使用肝素、阿司匹林等抗凝藥治療；伴有心、腦、肺、腎等重要器官疾病、有精神疾病或認知功能障礙患者；妊娠期、哺乳期婦女。對照組男性163例，女性137例，年齡29～78(54.60±5.30)歲；骨折類型：股骨骨折129例，髖部骨折86例，脛腓骨骨折57例，踝關節(jié)骨折28例。觀察組男性170例，女性130例，年齡31～80(55.25±5.00)歲；骨折類型：股骨骨折120例，髖部骨折71例，脛腓骨骨折65例，踝關節(jié)骨折44例。兩組患者年齡、性別、骨折類型、術式比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者未建立無栓病房，給予下肢骨折圍術期常規(guī)護理，內容包括：術前術后密切觀察病情，給予心理護理、術前準備、術后飲食護理、康復功能鍛煉指導及健康教育等。觀察組患者在對照組常規(guī)護理基礎上建立無栓病房，并按無栓病房要求管理，具體措施如下。

1.2.1 無栓病房團隊構建與培訓：(1)無栓病房團隊構建。由1名總住院醫(yī)生、1名副主任護師及8名主管護師、護師組成，醫(yī)生主要負責團隊成員的培訓和技術指導，護士為無栓病房護理措施的實施者。團隊成員共同討論制訂標準化、系統(tǒng)化、一體化的無栓病房管理標準、制度、指引、流程，并制訂無栓病房人員的工作職責、工作程序、分工等。(2)培訓。由科室總住院醫(yī)師及副主任護師對團隊成員進行相關理論知識和操作技能培訓，共20個學時。培訓內容參照2009年中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)布的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]及國內外同行、我院有關預防DVT的經(jīng)驗，具體培訓內容包括DVT的發(fā)生機制、DVT危險因素評估量表(Autar)[4]的應用、評估DVT風險方法、數(shù)字等級評定量表的應用、DVT程度及分級、DVT的預防、藥物及非藥物干預、DVT效果評價等。培訓結束后，對無栓病房團隊成員進行相關理論知識、操作技能考核，評價培訓效果。

1.2.2 無栓病房管理工作流程：下肢骨折手術患者入院后即給予全程規(guī)范化管理，參照《骨傷科專病護理路徑》[5]，制訂“下肢骨折患者無栓管理快優(yōu)護理工作流程”[6]。入院后，護士立即向患者家屬發(fā)放快優(yōu)護理手冊，進入快優(yōu)臨床護理路徑流程：對患者全身狀況進行評估→采用Autar量表評估患者發(fā)生DVT的風險→對有DVT風險的患者制訂個體化的干預方案(給予DVT發(fā)生機制健康教育、使用梯度彈力襪、給予低分子肝素等)→發(fā)放《骨科手術DVT防治健康宣教手冊》→患者床頭掛DVT標識→床旁放置DVT護理評估記錄單→患者出院后電話隨訪及回訪。(1)DVT風險評估：術前準確識別DVT高?；颊?，采用Autar量表[4]評估患者DVT發(fā)生風險，對DVT高風險患者，術后每3 d評估1次，對中、低風險患者每周評估1次，病情變化隨時評估。(2)健康教育：采用一對一口頭講解、發(fā)放圖文并茂的《骨科手術DVT防治健康宣教手冊》、播放DVT相關內容的試聽材料等方式向患者及其家屬進行DVT發(fā)生機制、危險因素等內容的宣教，讓患者知道骨科大手術、創(chuàng)傷、高齡、術后臥床、活動減少、疼痛等是DVT的主要危險因素，患肢腫脹、疼痛、皮溫下降、皮膚水泡、青紫等是DVT主要臨床表現(xiàn)，強調術后早期功能鍛煉的重要性。術后與患者共同探討制訂針對性、個性化的早期功能鍛煉方法以預防DVT的發(fā)生。(3)預防干預：① 圍術期預防：術者手術操作動作應輕巧，避免損傷靜脈內膜；圍術期應該規(guī)范應用止血帶；術后抬高患肢30°，不在腘窩下墊枕；術后臥床期間鼓勵患者主動進行肢體運動，病情許可應盡早下床活動。術中、術后適度補液，鼓勵患者多飲水，避免脫水。圍術期注意保護患肢血管，禁止在患肢進行靜脈穿刺，避免使用刺激性藥物。② 藥物預防：術后遵醫(yī)囑給予普通肝素、低分子肝素、維生素拮抗劑、華法林等抗凝藥物治療，注意觀察用藥后反應。③ 物理預防：遵醫(yī)囑采用梯度彈力襪、電腦骨折愈合儀、冰敷機、間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵、中藥外敷、持續(xù)被動運動儀、足底靜脈泵等。每一項物理預防措施應正確掌握操作步驟，治療過程中注意觀察患者反應。④ 個性化預防：根據(jù)Autar量表評估結果，對不同DVT風險等級患者給予不同的預防策略，即DVT低風險者給予梯度彈力襪，中風險者給予梯度彈力襪+藥物預防，高風險者給予梯度彈力襪+藥物預防+間歇式壓力系統(tǒng)。

1.2.3 無栓病房質量控制：采用三級質量控制預防DVT，責任護士對患者的健康教育、藥物預防、物理預防措施、康復功能鍛煉的掌握及執(zhí)行情況進行質量控制；科室護理質量控制小組每1～2 d抽查1次；護士長每周抽查1～2次。

1.3 觀察指標 (1)下肢DVT發(fā)生情況：術后3 d，采用彩色多普勒超聲儀檢測患者下肢血管，觀察下肢靜脈有無血栓形成。超聲診斷DVT標準按文獻[2]。(2)觀察干預前及出院時DVT發(fā)生的風險：采用Autar量表[4]評價，內容包括患者年齡、體質指數(shù)、活動度、創(chuàng)傷風險、手術時間、高危疾病等7個維度，評分≤6分為無風險，7～10分為低風險，11～14分為中風險，≥15分為高風險。(3)患者滿意度：在患者出院時，采用我院自制的“責任護士工作滿意度調查表”對患者進行調查。調查內容包括護理技術、服務態(tài)度、所用藥物的作用及注意事項的介紹、所做檢查和手術的目的及注意事項的介紹、飲食需注意的問題、是否與患者交流關于疾病治療和護理情況、康復功能鍛煉指導等7個方面，共10個條目，滿分100分，分數(shù)越高滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后發(fā)生DVT風險及DVT發(fā)生率比較 干預前，兩組患者Autar量表評估發(fā)生DVT的風險比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者發(fā)生DVT的風險低于對照組(P<0.05)，見表1。術后3 d， 觀察組發(fā)生DVT 8例(2.67%)，對照組發(fā)生DVT 44例(14.67%)，觀察組DVT發(fā)生率低于對照組(χ2=27.293,P<0.001)。

表1 兩組患者干預前后發(fā)生DVT風險比較[n(%)]

2.2 兩組患者對責任護士工作滿意度比較 觀察組患者對責任護士工作滿意度評分為(97.85±2.50)分，對照組為(91.62±3.00)分，觀察組患者對責任護士工作滿意度評分高于對照組(t=7.439,P<0.001)。

3 討 論

3.1 建立無栓病房管理模式的意義 DVT是骨科術后最常見的并發(fā)癥，是患者圍術期死亡的主要原因，嚴重威脅患者的生命健康[7]。目前臨床上對DVT的治療方法尚未達成共識，DVT重在預防。無栓病房是一種全新的醫(yī)護管理模式，首起北京積水潭醫(yī)院，目前國內已有多家醫(yī)院建立無栓病房。該病房的建立是通過多種模式篩查、評估住院患者發(fā)生DVT的風險程度，然后應用一系列的干預措施，使患者安全、舒適地度過圍術期。在無栓病房管理中，預防DVT是護理工作的重要內容，而DVT風險評估是一個動態(tài)、連續(xù)的過程，責任護士根據(jù)患者的病情適時采用Autar量表進行評估，并依據(jù)評估結果給予干預，使無栓病房的無栓護理更加科學、系統(tǒng)、規(guī)范、有效。我院創(chuàng)傷骨科于2017年3月開始建立無栓病房，引入無栓理念，采用系統(tǒng)、規(guī)范化的血栓管理模式，評估下肢骨折術后患者DVT的風險程度，并給予預防干預措施，從而減少患者發(fā)生DVT的風險，降低DVT發(fā)生率。

3.2 無栓病房護理工作效果 下肢骨折術后患者長期臥床，可導致肌肉萎縮、血液高凝，易誘發(fā)DVT[9]。DVT重在預防，而預防的關鍵在于準確評估和早期干預。我院建立無栓病房后，通過對無栓病房團隊人員進行相關知識的培訓，提高其DVT相關知識及防控意識，術前對患者進行DVT風險評估，根據(jù)評估結果對患者進行健康教育，并采取一系列的干預措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，本文結果顯示，觀察組患者發(fā)生DVT的風險低于對照組，術后3 d DVT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，患者對責任護士工作滿意度高于對照組(P<0.05)，與黃鶯等[8]研究結果相似。提示無栓病房可以有效降低下肢骨折患者圍術期DVT發(fā)生率，并且提高患者對責任護士工作滿意度。

總之，無栓病房的建立可降低下肢骨折患者圍術期DVT發(fā)生率，提高患者對責任護士工作滿意度。目

前我國對DVT的預防和管理尚無統(tǒng)一規(guī)范，無栓病房的建立也只是部分醫(yī)院在開展。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員的無栓知識水平、無栓防控意識、無栓護理基礎知識等較為缺乏，這些因素都影響無栓病房的管理效果。因此，筆者提出以下建議：(1)從各級管理者層面上制訂無栓病房的規(guī)章制度和實踐指南，將無栓管理的各個流程、細節(jié)系統(tǒng)化、規(guī)范化和標準化。(2)醫(yī)院應建立無栓護理專業(yè)架構，成立無栓?？谱o理小組。(3)在各科室推廣無栓病房護理模式，制訂無栓護理工作流程，同時進行無栓病房的持續(xù)質量控制，促進無栓管理水平的整體提高。