張 乃 章永南

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等急危重癥患者的常見并發(fā)癥，各器官均可受害，其中尤以心臟最為常見[1]。研究表明，如果一旦出現(xiàn)心肌損傷則患者的預(yù)后明顯惡化，使死亡率顯著提高，是ICU內(nèi)患者死亡的主要原因之一[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)治療水平較前顯著提高，但對于本病仍不理想。因此，如何制定一套療效顯著的治療方案已成為重要的課題，引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。我們在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清源生化湯治療骨創(chuàng)傷后膿毒癥的效果顯著，改善心功能及血清T淋巴亞群水平情況更優(yōu)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2015年12月—2018年11月78例被我院確診為骨創(chuàng)傷后膿毒癥且中醫(yī)證型屬于毒熱內(nèi)盛證的患者。隨機分成2組，治療組38例，對照組40例。2組患者年齡構(gòu)成、性別比、APACHEⅡ、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS評分)等一般資料均有可比性，P>0.05。詳見表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷參照美國胸科醫(yī)師學(xué)會于2001年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床可疑感染或已明確存在的感染，并滿足以下2項以上:1)體溫<36 ℃或≥38 ℃；2)心率90次/min以上；3)PaCO2<32 mmHg或呼吸頻率>20次/min；4)WBC<4×109/L或≥12×109/L，或未成熟粒細(xì)胞≥10%。毒熱內(nèi)盛證證型標(biāo)準(zhǔn)：神昏，煩躁，高熱，惡心嘔吐，舌紅絳，脈數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并知情同意者；2)中醫(yī)證型符合者；3)為骨創(chuàng)傷所致者；4)患者此前未接受過相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有嚴(yán)重的肝腎功能障礙者或精神病患者；2)存在心肌梗死、腦梗死等疾病者；3)妊娠及哺乳期患者；4)中醫(yī)證型不符者；5)嚴(yán)重精神病不配合者；6)受試藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者；7)入組前經(jīng)過系統(tǒng)治療患者。

1.3 治療方法對照組：參照2008年國際嚴(yán)重膿毒癥指南制定西醫(yī)治療方案，盡快有效止血、損傷控制性復(fù)蘇、防治低體溫、糾正酸中毒、合理應(yīng)用抗生素、選擇血管活性藥物能量及營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者原發(fā)病給予對癥治療[3]。治療組：聯(lián)合清源生化湯治療，方藥組成：黃芪、金銀花、丹參各30 g，當(dāng)歸、赤芍各15 g，莪術(shù)、川芎、山楂炭、大黃、紅花各10 g，甘草5 g等，并隨證加減。藥物均由中藥房統(tǒng)一提供并代煎，煎煮至300 ml藥液，1劑/d，150 ml/次，2組均以1周為一個療程。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者治療前及治療第1、3、7天時NT-ProBNP、LVEF、LVESVI、LVEDVI等心功能指標(biāo)，CRP、TNF-a、PCT等炎癥指標(biāo)及CD8+T、CD4+T、CD4+/CD8+T細(xì)胞等T淋巴亞群指標(biāo)改善情況；比較患者治療前及治療1、3、7 d后SOFA評分改善情況。采用膠乳增強免疫比濁法進(jìn)行CRP的水平測定，采用ELISA法檢測TNF-α水平，試劑由芬蘭Oiron公司提供。PCT采用miniVIDAS全自動免疫熒光酶標(biāo)儀檢測，試劑由BRAHAMS(德國柏林)公司生產(chǎn)。T細(xì)胞亞群用流式細(xì)胞儀，心功能指標(biāo)采用本院心臟彩超檢查。本試驗所有病例的實驗室檢測工作都是按照說明書完成，并且操作者為同一個具備豐富經(jīng)驗的檢驗人員，以此來減少實驗數(shù)據(jù)誤差。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

2 結(jié)果

2.1 心功能2組患者治療前炎癥心功能指標(biāo)沒有顯著差異，具可比性，P>0.05；治療后，第3、7天時患者NT-ProBNP、LVESVI指數(shù)、LVEDVI指數(shù)均較前降低，LVEF則升高，但治療組改善更明顯，P<0.05。見表2。

2.2 炎癥指標(biāo)2組患者治療前炎癥指標(biāo)具可比性，P>0.05；治療后，第3、7天時CRP、TNF-α、PCT、SOFA評分均降低，但治療組改善更顯著，P<0.05。見表3。

表2 2組患者心功能改善情況比較 (例，

注： 與治療前比較，1)P<0.05；治療后與對照組比較，2)P<0.05

表3 2組患者炎癥指標(biāo)改善情況比較 (例，

注： 與治療前比較，1)P<0.05；治療后與對照組比較，2)P<0.05

2.3 T淋巴亞群2組患者治療前T淋巴亞群指標(biāo)具可比性，P>0.05；治療后，患者CD8+T較前無顯著改善，第3、7天時患者CD4+T、CD4+/CD8+T均較前升高，但治療組改善更顯著，P<0.05。見表4。

表4 2組患者T淋巴亞群水平改善情況比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；治療后與對照組比較，2)P<0.05

3 討論

作為骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后的常見并發(fā)癥，膿毒血癥已成為影響臨床危重癥患者搶救成功率的重要障礙。研究表明，膿毒癥可引起機體各臟器的廣泛損傷，其中約有50%的患者合并心功能不全，約7%可出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭[4]。目前關(guān)于膿毒性心功能不全的病機尚不明確，大多專家認(rèn)為是由自主神經(jīng)功能不全、心肌細(xì)胞凋亡、心肌缺血、心肌線粒體受損、微循環(huán)障礙、細(xì)菌毒素、細(xì)胞因子等多種因素共同作用所致[5]。炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致心功能不全的主導(dǎo)及始動因素，創(chuàng)傷后腸黏膜屏障遭到了嚴(yán)重?fù)p傷，可引起腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位而誘發(fā)感染。缺氧、感染等因素可進(jìn)一步加重腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，引起“炎癥反應(yīng)瀑布”，使炎癥因子水平顯著升高[6]。臨床治療上目前以對癥支持治療為主，本次研究是根據(jù)2008年版《國際嚴(yán)重膿毒癥指南》制定本試驗的對照組治療方案，因為該指南對于本次研究病種的治療的權(quán)威性較高。

中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥的發(fā)生不外乎外因(外邪侵入)和內(nèi)因(正氣虧虛)，由于跌打損傷或受金刃損傷等引起骨折，正邪交爭。由于素體虧虛，加之骨折后氣血虧虛，正氣不足無力驅(qū)邪外出，病邪入里化熱，熱毒熾盛，熱擾心神則煩躁不安；熱破血行則血溢脈外，皮膚紫斑；熱邪易耗傷津液，導(dǎo)致陰液虧虛，津液不足則血行不暢，瘀血內(nèi)生，既不利于骨折的恢復(fù)，也會進(jìn)一步加重出血；熱毒得不到及時控制，由于津液虧虛，氣亦受損，形成氣津兩虧的局面，形成惡性循環(huán)，最終陰竭陽脫而亡[7]。因此，本病病性多表現(xiàn)為虛實夾雜，臨床治療當(dāng)以扶正祛邪、清熱化瘀為法。清源生化湯為我院結(jié)合臨床實際及經(jīng)驗制定的中藥方劑，方中黃芪量大為君藥，具有補益肺脾功效，使正氣充足以助邪外出，又可避免因正氣不足而導(dǎo)致邪熱入里；金銀花具有疏散風(fēng)熱，清熱解毒功效，對于氣營分的熱邪均有清解作用；丹參、紅花均有較強的活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)作用，但二者有所差別，其中紅花性溫可散濕去腫，丹參則性微寒可涼血消癰，一溫一寒共同作用，化瘀之力倍增；瘀血內(nèi)阻可郁而化熱，赤芍既有涼血止血功效，又可化瘀解毒消腫；瘀血不去則新血不生，故以當(dāng)歸補血活血；氣為血之帥，氣行則血行，高凝狀態(tài)也是本病的重要特點，莪術(shù)、川芎合用共奏行氣化瘀功效；熱毒內(nèi)蘊，導(dǎo)致腸燥津枯，故而大便秘結(jié)，腸腑氣機失調(diào)，進(jìn)而影響小腸升清降濁功能及脾胃的運化功能，故以大黃通腑瀉熱，釜底抽薪。全方共奏益氣扶正，解毒化瘀之力，符合此類患者的治療需求，因此療效顯著[8]。

作為多功能的促炎性細(xì)胞因子，TNF-α由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可抑制成骨細(xì)胞和刺激破骨細(xì)胞，因此充當(dāng)了炎癥反應(yīng)的“源頭”，可誘導(dǎo)前列腺素(PG)、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的生成，在炎癥反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用[9]。TNF-α還可引起神經(jīng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮損傷，減低滑膜細(xì)胞浸潤，使血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，阻止血管生成，并可引起凝血障礙，誘發(fā)血栓形成，甚至危及生命。隨著炎癥因子水平顯著升高，對于心臟功能的抑制作用逐漸明顯，從而表現(xiàn)為NT-ProBNP、LVEF、LVESVI、LVEDVI等心功能指標(biāo)的變化。LVEF是判定心功能的重要指標(biāo)，有學(xué)者指出，心衰及膿毒癥患者的NT-ProBNP水平顯著提高，且與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后患者各項指標(biāo)均有所改善，但治療組治療后第3、7天時炎癥因子及心功能指標(biāo)均改善更顯著，與王鳳英[11]的研究結(jié)果相一致。由于膿毒癥時淋巴細(xì)胞大量凋亡，使機體處于免疫抑制狀態(tài)，不能進(jìn)行有效的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致感染逐漸加重，最終可致多器官功能衰竭[12]。研究認(rèn)為，CD4+/CD8+比值是衡量免疫抑制程度的重要指標(biāo)，機體嚴(yán)重感染時CD4+、CD4+/CD8+比值明顯低于健康人體，此與中醫(yī)“熱毒耗氣”的理論不謀而合。本研究顯示，患者治療后CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，但治療組改善更顯著?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪作用廣泛，它具有抗感染作用，無論是細(xì)菌還是病毒均有一定的抑制效果；可改善血黏度，增強心肌收縮力；黃芪可提高機體免疫力，使CD3+、CD4+水平升高，并調(diào)節(jié)CD4+/CD8+比值，促進(jìn)免疫平衡，從而促進(jìn)機體感染病灶的康復(fù)[13]。大黃中富含的蒽醌類具有較強的致瀉作用，可促進(jìn)腸蠕動，及時排出積糞，內(nèi)毒素及細(xì)菌，抑制氧自由基及炎癥介質(zhì)的釋放[14]。川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)、丹參可擴張血管，顯著改善微循環(huán)，行氣解郁，還有促解聚作用，可抑制血小板凝集，降低心肌耗氧量，并可通過改善心肌供血供氧以達(dá)到減少心功能損傷的目的[15]。金銀花具有較強的抗菌抗炎作用，可有效抑制炎癥介質(zhì)的釋放。中醫(yī)認(rèn)為“氣厚則熱”，因此對于膿毒血癥早期患者多不主張采用黃芪類補益藥物治療，我們結(jié)合臨床實際，扶正解毒化瘀雙管齊下，獲得了可喜的療效，證實了這類患者用清源生化湯進(jìn)行治療是有切實療效的。所以，可以把清源生化湯作為該病的常規(guī)治療手段。如果以后的研究條件提升，可以增設(shè)SOD酶等氧化應(yīng)激指標(biāo)及D-二聚體(D-D)，血漿纖維蛋白原(FIB)等凝血功能指標(biāo)以更好地評價臨床療效。