■ 張 山 馬騁宇 鄭云珩

在線醫(yī)療社區(qū)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)的典型應(yīng)用，指利用信息技術(shù)手段，將包括患者、醫(yī)生和醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)以社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的形式表現(xiàn)出來，為患者和醫(yī)生提供以醫(yī)療信息為核心的交流平臺，提供尋醫(yī)、評醫(yī)、掛號、健康咨詢等服務(wù)[1]。在線醫(yī)療社區(qū)為患者提供了可以自由發(fā)表個人就醫(yī)體驗和對醫(yī)生進行評價的平臺，較之線下患者的滿意度調(diào)查更加客觀，是幫助和促進醫(yī)療體系提升服務(wù)質(zhì)量的有效依據(jù)。然而，由于我國監(jiān)管制度的不完善，法律法規(guī)不健全，一些組織和個人會出于自身利益的目的修改或發(fā)布不客觀信息來誘導(dǎo)患者。醫(yī)院作為在線醫(yī)療社區(qū)中的醫(yī)生群體象征，雖然沒有在網(wǎng)上參與醫(yī)患互動活動，但卻以聲譽主體的形式在在線醫(yī)療社區(qū)上表現(xiàn)出來，影響著患者的就醫(yī)選擇?；颊咴诰W(wǎng)上的就醫(yī)選擇，是根據(jù)線下實體醫(yī)院的級別和聲譽，以及線上平臺推薦的醫(yī)院或醫(yī)生排名為依據(jù)進行判斷。那么線上醫(yī)院的聲譽與線下實體醫(yī)院排名是否一致，互聯(lián)網(wǎng)平臺上是否存在醫(yī)院排名不客觀，被刻意夸大或扭曲的現(xiàn)象？醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，很難像商品一樣對其質(zhì)量進行直接地衡量，而在線醫(yī)療社區(qū)上對醫(yī)生、醫(yī)院的好評是對其醫(yī)療質(zhì)量的反映。作者通過系統(tǒng)好評和推薦排名等指標(biāo)，對線上、線下醫(yī)院的聲譽排名進行對比研究，從而驗證醫(yī)院線上排名的有效性和客觀性。

1 國內(nèi)外相關(guān)研究

線上患者的評價是否能夠真實反映線下醫(yī)生、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的研究一直存在爭議。在我國，2014年中國青年報社會調(diào)查中心對1535人進行的一項調(diào)查顯示，67.1%的受訪者表示有個頭疼腦熱時會先上網(wǎng)搜索病癥，但也有63.8%的受訪者認為網(wǎng)上醫(yī)療信息混亂、真假難辨。部分研究結(jié)果也顯示，線上患者評價可以反映線下質(zhì)量。如通過對RateMDs.com連續(xù)5年跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，沒有跡象表明其在發(fā)展過程中被患者扭曲[2]。但與此同時，也有相關(guān)研究顯示，在線醫(yī)療健康信息的信息質(zhì)量在安全性、有效性、真實性上存在問題[3]。如Eastin認為普通患者的醫(yī)療知識薄弱，在線醫(yī)療信息復(fù)雜多樣，僅靠患者自身的知識結(jié)構(gòu)很難分辨出哪些信息對自己有效，增加了獲取可靠信息的難度[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)在線醫(yī)生評論的內(nèi)容可能存在虛假成分，這會損害醫(yī)生的名譽。有學(xué)者對在線醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)有70%的研究結(jié)果證明在線醫(yī)療信息有質(zhì)量問題，只有9%的結(jié)果對其質(zhì)量有正面評價[5]。對于如何應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)虛假信息，有研究對微信上虛假健康信息的類型和判斷標(biāo)準(zhǔn)進行歸納，分析了虛假健康信息的社會影響，并提出規(guī)范健康信息發(fā)布的建議[6]。有研究從傳播學(xué)的視角，分析了健康類微信謠言產(chǎn)生的原因、傳播動機和傳播環(huán)境[7]。關(guān)于院方態(tài)度，謝金柱等研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理者對于移動醫(yī)療App的使用持支持態(tài)度，但存在功能不夠完善、使用人群偏年輕化、覆蓋率不高以及數(shù)據(jù)存在安全隱患等問題[8]。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)源分為線上部分和線下部分。線上數(shù)據(jù)選擇了目前規(guī)模較大、知名度較高的2個在線健康社區(qū)網(wǎng)站，即健康社區(qū)網(wǎng)站A和B。對其系統(tǒng)推薦排名包括總體排名、專業(yè)排名、患者數(shù)排名等數(shù)據(jù)進行了數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)采集時間為2018年7月。線下數(shù)據(jù)選擇了最新發(fā)布的2016年某研究所公布的《中國醫(yī)院最佳?？坡曌u排行榜》和《中國最佳醫(yī)院排行榜》。

2.2 研究方法

本研究在比較線上、線下醫(yī)院排名中，使用了相關(guān)度和相似度2個指標(biāo)。（1）相關(guān)度指標(biāo)。通過斯皮爾曼等級相關(guān)檢驗對健康社區(qū)網(wǎng)站A和B全國醫(yī)院及專科醫(yī)院的線上排名，與某研究所公布的線下排名進行統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性驗證，分析網(wǎng)上醫(yī)院推薦排名與線下聲譽排名之間的關(guān)系，以驗證在線醫(yī)療社區(qū)上的醫(yī)院排名有效性問題。假設(shè)某醫(yī)院在在線醫(yī)療社區(qū)的排名為xi，在《中國最佳醫(yī)院排行榜》中的排名為yi，設(shè)di=xi-yi，那么斯皮爾曼相關(guān)系數(shù)ρ為，

通過對線上、線下排名差異測算，從醫(yī)院層面驗證在線醫(yī)療社區(qū)給出的總體醫(yī)院聲譽評價的有效性。（2）相似度指標(biāo)。以線下某研究所排名為基準(zhǔn)，計算線上平臺醫(yī)院排行榜中與線下重合的醫(yī)院占總數(shù)的百分比。

3 結(jié)果

3.1 線下?？婆琶?、綜合醫(yī)院排名描述性分析

提取某研究所2016年線下發(fā)布的31個專科前10所醫(yī)院排名，以及2016年綜合醫(yī)院排行榜前100所醫(yī)院。首先對這100所醫(yī)院所在地區(qū)、醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)（專科或綜合）等信息進行描述性統(tǒng)計學(xué)分析。

3.1.1 地域分布。把每個?？频那?0所醫(yī)院與綜合排名前100所醫(yī)院的所在地區(qū)按照華北、東北、華東、西南、西北、華南進行分組并統(tǒng)計其頻數(shù)。可以大致看出各個?？婆琶挥谇?0名醫(yī)院中，位于華北、華東居多，平均分別有2.92、3.31所，華南有1.81所；其中較為特殊的是病理科及心外科在華南地區(qū)分布的醫(yī)院相對其他?？戚^多，分別為5所和4所。綜合醫(yī)院排名中華北、華東居多，華南次之。數(shù)據(jù)顯示，位于北京、上海這些擁有豐富醫(yī)學(xué)院校的一線城市醫(yī)院居多，廣州次之，并且北京、上海進入前100醫(yī)院數(shù)量基本相同。

3.1.2 醫(yī)院等級分析。線下專科排名的醫(yī)院中只有一所非三甲醫(yī)院，為非公立三級醫(yī)保非綜合醫(yī)院，綜合排名100所醫(yī)院中只有2個為國家重點實驗室，其他均為三甲醫(yī)院。

3.2 線上綜合醫(yī)院排名、?？婆琶枋鲂苑治?/h3>

3.2.1 線上綜合醫(yī)院排名描述性分析。（1）健康社區(qū)網(wǎng)站A線上綜合醫(yī)院排名地域及等級分布。從綜合醫(yī)院地區(qū)分布來看，綜合排名前100醫(yī)院中，所有醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院。從地區(qū)分布上來看，華北地區(qū)醫(yī)院最多，有36所，其次是華東35所，然后是華南15所，以及西南5所、東北4所、西北3所（另有2所未查到）。華北、華東地區(qū)醫(yī)院較多，大多上榜醫(yī)院集中在北京、上海兩座城市，此外廣州、四川成都醫(yī)院較為集中，其他地區(qū)分布較為零散。（2）健康社區(qū)網(wǎng)站B線上綜合醫(yī)院排名地域及等級分布。線上綜合排名中以華東地區(qū)醫(yī)院最多，有48所；其次是華北19所，華南13所；較少的是東北8所，西南8所，西北4所。觀察明細數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，上海地區(qū)醫(yī)院較為集中，其余醫(yī)院以華北、華南為主，華北地區(qū)多集中于北京市，華南地區(qū)多集中于廣州市。從等級分布來看，綜合排名中有94所醫(yī)院三甲醫(yī)院，3所二甲醫(yī)院，分別有1所三乙、二乙和一甲醫(yī)院。通過核對原始數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這6所非三甲醫(yī)院中，4所醫(yī)院屬于復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院分院，1所是中山大學(xué)附屬醫(yī)院分院，1所是上海交大附屬醫(yī)院分院。

3.2.2 線上專科排名描述性分析。（1）地域分布。分別對健康社區(qū)網(wǎng)站A和B每個專科的前10名醫(yī)院所在地區(qū)按照華北、東北、華東、西南、西北、華南進行分組并統(tǒng)計其頻數(shù)。從健康社區(qū)網(wǎng)站A各個?？婆琶?0名醫(yī)院來看，位于華北、華東居多，平均分別有3.29、3.74所；華南次之，平均有1.58所。需要注意的是耳鼻喉科、麻醉科前10名位于華南地區(qū)醫(yī)院相對較多，平均分別有5所和4所。從結(jié)果來看，北京、上海的醫(yī)療資源較為豐富，廣州緊隨其后。從健康社區(qū)網(wǎng)站B各個?？婆琶?0名醫(yī)院來看，位于華東居多，平均有4.68所；華北、華南次之，平均分別有2.29、2.13所；北京、上海、廣州醫(yī)療資源相對較為豐富，尤其以上海醫(yī)療資源更為豐富。（2）醫(yī)院等級分析。對健康社區(qū)網(wǎng)站A和B的32個專科前10名醫(yī)院的等級進行信息整合與統(tǒng)計。在健康社區(qū)網(wǎng)站B平臺上，32個專科前10名醫(yī)院中三甲醫(yī)院平均有9.47所，大部分?？魄?0名基本上都是三甲醫(yī)院。然而也存在特殊情況，如小兒內(nèi)科前10名中有4所二甲醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)有3所二甲醫(yī)院。在健康社區(qū)網(wǎng)站A平臺上， 32個?？魄?0名醫(yī)院中三甲醫(yī)院平均有9.59所，基本上主要?？魄?0名都是三甲醫(yī)院，只有小兒外科、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)3個專科各有1所三乙醫(yī)院，檢驗醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科分別有1所二級醫(yī)院。

3.3 線上和線下綜合排名、?？婆琶麑Ρ确治?/h3>

3.3.1 專科排名對比分析。對比健康社區(qū)網(wǎng)站A和B，以及線下某研究所的?？婆琶C合整理統(tǒng)計各?？婆琶t(yī)院數(shù)量的地區(qū)分布，其地域分布平均值如表1所示。數(shù)據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3個排名無顯著差異，但線上兩個平臺的華東地區(qū)數(shù)量均高于線下排名，健康社區(qū)網(wǎng)站A華北地區(qū)的醫(yī)院數(shù)量比健康社區(qū)網(wǎng)站B、線下多。健康社區(qū)網(wǎng)站B華南地區(qū)的醫(yī)院數(shù)量比健康社區(qū)網(wǎng)站A、線下多。究其原因，是健康社區(qū)網(wǎng)站B超生醫(yī)學(xué)科前10所醫(yī)院內(nèi)有7所醫(yī)院都是華中科技大學(xué)附屬醫(yī)院及其分院區(qū)，所屬地區(qū)為華南湖北省，從而影響了總體數(shù)據(jù)的分布情況。

3.3.2 綜合排名對比分析。對前100所醫(yī)院的綜合排名比較結(jié)果顯示，健康社區(qū)網(wǎng)站B綜合排名與線下某研究所綜合排行有顯著差異，健康社區(qū)網(wǎng)站B上海醫(yī)院數(shù)量較多。100所醫(yī)院中有1所三乙醫(yī)院、3所二甲醫(yī)院、1所二乙醫(yī)院、1所一甲醫(yī)院，非三甲醫(yī)院比線下多4所。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

4.1 綜合排名分析

4.1.1 健康社區(qū)網(wǎng)站B（線上）與某研究所（線下）。以線下某研究所綜合醫(yī)院排名前100所醫(yī)院為基準(zhǔn)，對健康社區(qū)網(wǎng)站B和健康社區(qū)網(wǎng)站A在線的排名情況進行spearman秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示rs=0.596，P＜0.01，按α=0.01的水準(zhǔn)拒絕原無差異假設(shè)，可認為健康社區(qū)網(wǎng)站B與線下某研究所的綜合醫(yī)院排名呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.596。

4.1.2 健康社區(qū)網(wǎng)站A（線上）與某研究所（線下）。對健康社區(qū)網(wǎng)站A與線下某研究所的綜合醫(yī)院排名進行spearman秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示rs=0.612，P＜0.01，按α=0.01的水準(zhǔn)拒絕原無差異假設(shè)，可以認為健康社區(qū)網(wǎng)站A與線下某研究所出具的綜合醫(yī)院排名呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.612（表2）。

4.2 ?？婆琶治?/h3>

通過對病理科、傳染科、耳鼻喉科、放射科、呼吸科、婦產(chǎn)科、骨科、精神醫(yī)學(xué)、口腔科、麻醉科、泌尿外科、內(nèi)分泌科、皮膚科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、腎臟科、神經(jīng)外科、小兒外科、心血管病、心外科、胸外科、血液學(xué)22個專科進行spearman分析，健康社區(qū)網(wǎng)站B有17個?？婆c線下某研究所排名相關(guān)，健康社區(qū)網(wǎng)站A有9個?？婆c線下某研究所排名相關(guān)。分析結(jié)果詳見表3。相似度是指在專科排名中，前十名被認為是最好的?？漆t(yī)院等級中，與線下某研究所排名重復(fù)出現(xiàn)的醫(yī)院比例。

5 討論

5.1 線上、線下醫(yī)院排名具有正相關(guān)

線上健康社區(qū)網(wǎng)站A和B等平臺的醫(yī)院綜合排名與線下某研究所的醫(yī)院綜合排名均具有正相關(guān)。說明從整體來看，線上平臺上的醫(yī)院整體聲譽與線下機構(gòu)發(fā)布的排行榜聲譽得分具有一定相關(guān)性，線上醫(yī)院的綜合排名一定程度上可以反映線下醫(yī)院的真實水平。健康社區(qū)網(wǎng)站A和B與某研究所綜合排名的相似度為75%和69%，說明有接近3/4的醫(yī)院在整體聲譽上沒有因為第三方平臺數(shù)據(jù)處理、患者線上評論等影響因素而被影響或扭曲。

表1 線上、線下?？魄?0名醫(yī)院地域分布平均值比較（所）

表2 線下某研究所(線下)綜合排名與線上綜合排名相關(guān)性與相似度分析(n=100)

表3 線下某研究所專科排名與線上?？婆琶嚓P(guān)度與相似度分析

5.2 線上、線下醫(yī)院?？婆判邪裣嚓P(guān)度、相似度存在一定差異

通過對比線下某研究所排名中的22個?？婆琶c線上醫(yī)院專科聲譽的一致性，本文對22個?？凭€上健康社區(qū)網(wǎng)站A和B的排名與線下排名進行了相關(guān)性和相似度計算。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，線上、線下專科排名相關(guān)度、相似度參差不齊。在22個?？浦?，健康社區(qū)網(wǎng)站B平臺上相似度平均值為70%，相似度較高的?？疲ǜ哂?0%）有呼吸科、內(nèi)分泌科、皮膚科、腎臟病、心外科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科、血液科、精神醫(yī)學(xué)等，相似度較低（低于20%）的?？朴新樽砜啤⑿和饪?。在22個?？浦?，健康社區(qū)網(wǎng)站A平臺與線下排名相關(guān)度較低，相似度平均值為40%，相似度較高的?？疲ǜ哂?0%）只有胸外科，相似度較低（低于20%）的?？朴袐D產(chǎn)科、口腔科、麻醉科、泌尿外科、內(nèi)分泌科、普通外科。

5.3 不同在線醫(yī)療平臺的醫(yī)院排名具備個體特征

線上醫(yī)療健康平臺是患者尋醫(yī)求藥的第一步，而不同的線上平臺根據(jù)自身的定位和服務(wù)對象不同顯現(xiàn)出了不同的特征。首先，不同的平臺具有鮮明的地域特點。健康社區(qū)網(wǎng)站B是某鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的網(wǎng)上醫(yī)院，主要服務(wù)對象以華東地區(qū)的患者為主。因此，在健康社區(qū)網(wǎng)站B上的華東地區(qū)醫(yī)院數(shù)量較多，排名也更靠前。而健康社區(qū)網(wǎng)站A主要覆蓋華北地區(qū)，輻射全國醫(yī)院，因此華北地區(qū)醫(yī)院數(shù)量較多、排名更靠前。其次，不同的平臺其服務(wù)定位也不同。健康社區(qū)網(wǎng)站A主要針對急、重癥患者精準(zhǔn)提供醫(yī)生資源，幫助患者更快、更好地匹配醫(yī)生，因此其排名受醫(yī)生的好評度影響較大；而健康社區(qū)網(wǎng)站B主要以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為基礎(chǔ)開展網(wǎng)上綜合服務(wù)，其排名更能反映實體醫(yī)院情況。因此從數(shù)據(jù)分析的結(jié)果來看，健康社區(qū)網(wǎng)站B的綜合醫(yī)院排名、?？漆t(yī)院排名在相關(guān)性和相似度上更接近線下排名水平。

6 建議

6.1 患者應(yīng)分辨互聯(lián)網(wǎng)健康平臺上獲得的信息

隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的普及，患者的就醫(yī)習(xí)慣已經(jīng)發(fā)生變化，由找好醫(yī)院看病向找好醫(yī)生看病轉(zhuǎn)變，就醫(yī)行為呈精準(zhǔn)化趨勢。患者看病前往往會先通過互聯(lián)網(wǎng)平臺“尋醫(yī)問藥”，在掌握一定就醫(yī)信息之后才會實施就醫(yī)行為。這種就醫(yī)模式的轉(zhuǎn)變在一定程度上降低了患者因信息不對稱所帶來的就醫(yī)不便，但也為一些發(fā)布偽數(shù)據(jù)、不實信息的單位或個人提供可乘之機。目前我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息平臺蓬勃發(fā)展，而互聯(lián)網(wǎng)平臺上提供的信息質(zhì)量良莠不齊，患者如果沒有對信息進行分辨而盲目相信，往往會因受到網(wǎng)上虛假評論和偽健康信息的誤導(dǎo)，而導(dǎo)致經(jīng)濟和身體上的雙重傷害。

6.2 醫(yī)院應(yīng)將線上聲譽管理納入工作范疇

醫(yī)院雖然沒有主動參與到第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺中去，但是其作為醫(yī)生的集合，在互聯(lián)網(wǎng)平臺上以虛擬實體的形式出現(xiàn)，其線上聲譽也會影響線下醫(yī)院的聲譽和患者的滿意度，進而影響醫(yī)院的門診量、住院量等績效結(jié)果。因此，從醫(yī)院管理者角度出發(fā)，實體醫(yī)院應(yīng)將線上聲譽管理納入宣傳工作中，積極主動開展線上信息披露和信息監(jiān)測，對影響醫(yī)院聲譽的行為和平臺進行及時處理，有效應(yīng)對目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新形勢。

6.3 政府應(yīng)加強監(jiān)管，對在線醫(yī)療服務(wù)信息進行引導(dǎo)

研究結(jié)果顯示，在線醫(yī)療服務(wù)平臺上的醫(yī)院及醫(yī)生聲譽與線下醫(yī)院或醫(yī)生的聲譽、績效均具有一定的相關(guān)性。如果政府能夠較好地引導(dǎo)，在線醫(yī)療服務(wù)平臺可以更好地發(fā)揮作用，幫助病人查詢到所需的診療信息，方便患者就醫(yī)，節(jié)約患者就醫(yī)成本。如果政府沒有合理地監(jiān)管，網(wǎng)上信息將因為一些機構(gòu)或個人出于自身利益的角度，發(fā)布不實或虛假信息而誤導(dǎo)患者，造成醫(yī)院和醫(yī)生在社會聲譽和經(jīng)濟利益上的損失。

6.4 加強在線醫(yī)療健康平臺信息傳播機制、接收模式及采納效果研究

本研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康平臺上信息有效性的相關(guān)研究較少。應(yīng)結(jié)合文化因素、醫(yī)藥制度、健康素養(yǎng)、以及個人健康信息認知程度對互聯(lián)網(wǎng)上的健康信息進行系統(tǒng)研究，解釋偽健康信息的特征和傳播規(guī)律，提出求證、辨別的思路和方法，為用戶分辨虛假信息提供引導(dǎo)。同時，需要探索互聯(lián)網(wǎng)上虛假健康信息的傳播機制、接收模式及勸服效果的基礎(chǔ)上，提出求證和辨別方法，幫助人們分辨，為治理互聯(lián)網(wǎng)健康信息提供引導(dǎo)。