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        基于SOP的醫(yī)保監(jiān)管體系完善:以成都市某醫(yī)院為例

        2019-10-16 02:21:14李夢(mèng)霞滿智能
        中國(guó)醫(yī)院 2019年9期
        關(guān)鍵詞:收費(fèi)管理

        ■ 李夢(mèng)霞 滿智能 李 艷 劉 歡 李 剛

        隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的不斷完善,醫(yī)?;颊叱蔀獒t(yī)療機(jī)構(gòu)中的主要就醫(yī)人群。為控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理上漲,成都市在2014年引進(jìn)了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。根據(jù)審核結(jié)果,違規(guī)類(lèi)別主要包括不合理用藥、不合理診療及不合理收費(fèi)3大類(lèi)。醫(yī)保拒付是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的相關(guān)規(guī)定,對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?;颊呦嚓P(guān)醫(yī)療違規(guī)收費(fèi)、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的相關(guān)費(fèi)用,在基金撥付時(shí)不予支付的現(xiàn)象[1]。近年來(lái),隨著藥師處方審核制度、重點(diǎn)藥品監(jiān)管制度的落實(shí)與完善,不合理用藥情況得到了一定的控制。但診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付涉及部門(mén)廣,由于缺乏特定的管理方案,拒付情況并未得到有效的改善。

        標(biāo)準(zhǔn)操作程序(standard operation procedure,SOP)是指將某一項(xiàng)工作依照操作目的、操作步驟、操作要求,以統(tǒng)一的格式描述出來(lái),從而用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作[2]。作者通過(guò)對(duì)拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,總結(jié)拒付原因,制定出適合本院的醫(yī)保管理SOP,以期督促合理診療、規(guī)范計(jì)費(fèi),為建立完善的醫(yī)保質(zhì)量管理體系,維持醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展提供參考。

        1 資料與方法

        數(shù)據(jù)來(lái)源于成都市某二甲公立醫(yī)院。將該院醫(yī)保辦公示的2017年1月至2018年12月的醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總歸類(lèi),分析近兩年來(lái)診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付發(fā)展趨勢(shì)及費(fèi)用構(gòu)成比。通過(guò)查閱病歷、非結(jié)構(gòu)訪談等途徑探討拒付原因,并基于分析結(jié)果建立相關(guān)的醫(yī)保管理SOP。

        2 結(jié)果

        2.1 拒付情況分析

        2.1.1 發(fā)展趨勢(shì)。按月份統(tǒng)計(jì)拒付例數(shù)及扣款金額,并繪制時(shí)間趨勢(shì)圖(圖1、圖2)。趨勢(shì)圖顯示,近兩年來(lái),診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付情況不穩(wěn)定,隨時(shí)間波動(dòng)較大。自2018年2月起,拒付頻次及扣款金額明顯上升,直到6月份達(dá)到最高值后開(kāi)始下降。

        2.1.2 構(gòu)成比。根據(jù)智能審核統(tǒng)計(jì)結(jié)果,兩年內(nèi)該院共發(fā)生診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付1754例,涉及金額47553.01元。因重復(fù)收費(fèi)發(fā)生拒付的頻次最高,占違規(guī)總例數(shù)的42.42%;治療超過(guò)限定適應(yīng)癥的情況雖然只出現(xiàn)10次,但因其導(dǎo)致的拒付金額最多,達(dá)8736元,占拒付總額的18.37%,詳見(jiàn)表1。拒付發(fā)生例數(shù)最多的科室是外科,共473例,占總例數(shù)的26.97%;手術(shù)室雖然違規(guī)次數(shù)最少,但扣款金額卻最多,共涉及14197.40元,占總金額的29.86%。

        2.2 拒付原因分析

        上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,部分科室診療計(jì)費(fèi)相關(guān)違規(guī)問(wèn)題發(fā)生頻率較高,個(gè)別項(xiàng)目及科室扣款金額巨大,給醫(yī)院造成了不必要的利益損失。醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保意識(shí)低、醫(yī)院的不合理行為、管理環(huán)節(jié)存在的漏洞、智能審核系統(tǒng)的遲滯性都可能造成拒付的發(fā)生。筆者從醫(yī)保政策、醫(yī)護(hù)人員、審核系統(tǒng)、制度管理4個(gè)方面進(jìn)行了拒付原因分析

        2.2.1 醫(yī)保政策。參保人員報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù),是國(guó)家及地方政府下發(fā)的藥品、診療項(xiàng)目、耗材等醫(yī)保目錄[3]。醫(yī)保政策條目繁雜且不斷更新,許多新增的規(guī)則,醫(yī)護(hù)人員不了解,在發(fā)生違規(guī)拒付后才知道相關(guān)政策的修訂,醫(yī)保政策宣傳的時(shí)效性有待加強(qiáng)。同時(shí),醫(yī)保政策更新存在一定遲滯性,新的適應(yīng)癥、新項(xiàng)目、新技術(shù)不能及時(shí)納入醫(yī)保[4],無(wú)法與臨床實(shí)踐完全適應(yīng)。某些規(guī)則過(guò)于嚴(yán)格,考慮到資源過(guò)度消耗帶來(lái)的報(bào)銷(xiāo)壓力,臨床上會(huì)出現(xiàn)拒絕接收危重醫(yī)?;颊叩默F(xiàn)象。僅僅從醫(yī)療行為監(jiān)管的角度出發(fā),不能充分考慮到患者的需求及臨床工作者的接受度,造成臨床工作中的諸多不便。

        2.2.2 醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)保政策條目繁瑣,醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保目錄掌握程度不高,在臨床實(shí)踐中醫(yī)保意識(shí)較弱,口頭培訓(xùn)對(duì)臨床實(shí)踐中的違規(guī)行為缺乏約束力,致使違規(guī)現(xiàn)象不斷,拒付金額逐年上漲[5]。因收費(fèi)問(wèn)題導(dǎo)致拒付的情況主要有:①計(jì)費(fèi)人員因自身或外界因素重復(fù)操作導(dǎo)致重復(fù)收費(fèi);②計(jì)費(fèi)人員不了解計(jì)費(fèi)方法而導(dǎo)致計(jì)費(fèi)方式錯(cuò)誤;③計(jì)費(fèi)不及時(shí)導(dǎo)致收費(fèi)時(shí)間與醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不同步;④不同科室間的轉(zhuǎn)診銜接不當(dāng)導(dǎo)致收費(fèi)總次數(shù)超過(guò)限定頻次。因診療問(wèn)題導(dǎo)致拒付的情況主要有:①臨床醫(yī)生不熟悉醫(yī)保規(guī)則,一次住院過(guò)程中同一檢查超過(guò)限定頻次;②臨床工作中的疏忽導(dǎo)致病案信息錄入不全,某些合理的治療被審核為治療超過(guò)限定適應(yīng)癥。

        圖12017-2018年診療計(jì)費(fèi)相關(guān)拒付頻次發(fā)展趨勢(shì)

        圖22017-2018年診療計(jì)費(fèi)相關(guān)扣款金額發(fā)展趨勢(shì)

        表1 診療與計(jì)費(fèi)相關(guān)違規(guī)原因分類(lèi)

        2.2.3 智能審核系統(tǒng)。醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)的運(yùn)行能夠有效減少醫(yī)?;鸬牧魇В苊膺^(guò)度檢查、過(guò)度治療的現(xiàn)象[6]。利用監(jiān)管系統(tǒng)可以幫助篩選問(wèn)題,但審核結(jié)果中對(duì)于違規(guī)項(xiàng)目的描述較為簡(jiǎn)單、客觀化,醫(yī)保管理人員很難從實(shí)際工作的角度找到產(chǎn)生拒付的原因。并且醫(yī)療行為具有個(gè)體化特征,這種基于客觀規(guī)則的事后監(jiān)管與

        臨床治療的靈活性有所沖突。例如C型臂術(shù)中透視術(shù),醫(yī)保規(guī)定一次住院過(guò)程不得超過(guò)2次,但在某些手術(shù)過(guò)程中,為了觀測(cè)手術(shù)效果,可能會(huì)多次使用到該項(xiàng)技術(shù),超過(guò)2次審核系統(tǒng)則會(huì)將此項(xiàng)診療行為篩選為可疑違規(guī)數(shù)據(jù)。這類(lèi)規(guī)則的設(shè)置沒(méi)有考慮到醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體差異性,增加了醫(yī)師的診療負(fù)擔(dān),影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。

        2.2.4 制度管理。健全的制度體系是規(guī)范臨床操作的基礎(chǔ),一些扣款金額不大的違規(guī)項(xiàng)目在不同時(shí)間段反復(fù)出現(xiàn),說(shuō)明現(xiàn)有的管理制度并未對(duì)該類(lèi)問(wèn)題起到有效的監(jiān)督作用。院內(nèi)考核制度不完善,監(jiān)管體系不健全,不能對(duì)違規(guī)次數(shù)較多的人員及科室起到警示作用。針對(duì)該類(lèi)問(wèn)題,院方應(yīng)引起重視,加強(qiáng)制度考核,完善獎(jiǎng)懲機(jī)制,督促醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí),提升對(duì)醫(yī)保政策的理解度、接受度,杜絕同類(lèi)拒付問(wèn)題的發(fā)生。

        2.3 醫(yī)保管理SOP建立

        醫(yī)護(hù)人員是不合理醫(yī)囑的開(kāi)具者與執(zhí)行者,是解決醫(yī)保拒付問(wèn)題的突破口。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)存的問(wèn)題,提出適應(yīng)臨床需求的管理辦法,制定出計(jì)費(fèi)人員管理SOP、醫(yī)保醫(yī)師考核SOP,規(guī)范診療計(jì)費(fèi)操作,提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力,并在工作實(shí)踐中不斷完善,增強(qiáng)其臨床適用性。詳見(jiàn)圖3、圖4。

        2.4 完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系

        醫(yī)保管理工作是一個(gè)涉及多部門(mén)、多科室協(xié)調(diào)配合的系統(tǒng)工程,針對(duì)具體的管理環(huán)節(jié)建立相應(yīng)SOP是完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)。改善醫(yī)保拒付現(xiàn)狀,不僅需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理,患者與醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)共同監(jiān)督才能推動(dòng)監(jiān)管體系的持續(xù)優(yōu)化,保障SOP有效發(fā)揮其功能。在信息化快速發(fā)展的今天,基于智能審核系統(tǒng)的監(jiān)管體制改革是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必經(jīng)之路。在建立計(jì)費(fèi)人員管理及醫(yī)保醫(yī)師考核SOP的基礎(chǔ)上,構(gòu)建醫(yī)保質(zhì)量管理體系流程,以期為醫(yī)院管理者提供科學(xué)的管理依據(jù)。詳見(jiàn)圖5。

        圖3 計(jì)費(fèi)人員管理SOP

        圖4 醫(yī)保醫(yī)師考核SOP

        圖5 醫(yī)保質(zhì)量管理體系流程

        隨著全民醫(yī)保持續(xù)推進(jìn),醫(yī)保拒付逐漸成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)保政策實(shí)施和保障全民享受醫(yī)保成果的突出社會(huì)問(wèn)題[8]。醫(yī)保拒付管理是一項(xiàng)連續(xù)性、交叉性的工作,完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系,需要各部門(mén)共同努力。建立計(jì)費(fèi)人員管理SOP、醫(yī)保醫(yī)師考核SOP,加強(qiáng)協(xié)作交流,科學(xué)制定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)醫(yī)?;鸷侠碛行Ю谩V挥性卺t(yī)保管理工作切實(shí)有效地推進(jìn)、落實(shí)的基礎(chǔ)上,才能最大程度上保證醫(yī)院的利益,實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方互利共贏。

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