■ 閻月明

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的生命和健康，是醫(yī)療機構(gòu)生存與發(fā)展的基本點和生命線，是醫(yī)療服務(wù)管理工作的重中之重[1]。對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)客觀評價，既可以橫向比較醫(yī)院之間的醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院發(fā)展提供決策依據(jù)，也可以進(jìn)行縱向比較，分析工作改進(jìn)情況[2]。醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)受各種因素影響，如患者的社會經(jīng)濟狀況、病情嚴(yán)重性等[3-4]，若不進(jìn)行調(diào)整，在比較時會缺乏科學(xué)性和客觀性。美國的醫(yī)療質(zhì)量評價體系開展較早且方法較為成熟，其中“百佳醫(yī)院”評價體系是美國四大醫(yī)療服務(wù)評價體系之一[5]，其評價指標(biāo)及方法值得借鑒。雖然在評價指標(biāo)方面有相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]介紹，但具體的評價過程及方法尚未有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)概述。因此，本文主要介紹美國“百佳醫(yī)院”的評價過程和方法，為我國建立科學(xué)、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量評價體系提供參考。

1 美國“百佳醫(yī)院”評價體系概況

美國“百佳醫(yī)院”評價由國際商用機器公司沃森健康旗下儲文健康分析公司（IBM Watson Health Truven Health Analytics）發(fā)起，致力于發(fā)展醫(yī)療保健領(lǐng)域的循證管理。自1993年以來，美國“百佳醫(yī)院”的平衡計分卡和基準(zhǔn)已經(jīng)為醫(yī)院的績效目標(biāo)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，利用公開的數(shù)據(jù)源，通過多維的組織指標(biāo)，使用獨立、定量的研究對醫(yī)院及醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行客觀比較，制定均衡的發(fā)展規(guī)劃[6-8]。

2 美國“百佳醫(yī)院”評價過程

2.1 評價主體

美國“百佳醫(yī)院”評價每年會依據(jù)情況變化對指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，主要由儲文健康分析公司實施。自建立起，儲文健康分析公司基于數(shù)據(jù)完整性、分析深度性和領(lǐng)域?qū)I(yè)性，提供市場導(dǎo)向的績效提升解決方案，是眾多機構(gòu)和政策制定決策的重要依據(jù)，而美國“百佳醫(yī)院”用獨立和客觀的研究來評價美國醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的績效[9]。

2.2 評價使用的數(shù)據(jù)

美國“百佳醫(yī)院”評價的數(shù)據(jù)來自于公開的數(shù)據(jù)源，主要包括醫(yī)療保險提供者分析與總結(jié)（medicare provider analysis and review，MEDPAR）數(shù)據(jù)集、醫(yī)療保險醫(yī)院費用報告、醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)療救助中心（Centers for Medicare& Medicaid Services，CMS）醫(yī)院比較數(shù)據(jù)集。

普遍認(rèn)為，基于醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的績效分析對所有患者中的住院患者和住院醫(yī)療外科人群具有較好的代表性。MEDPAR數(shù)據(jù)庫是美國“百佳醫(yī)院”評價進(jìn)行高水平分析準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)來源。醫(yī)療保險費用報告包含醫(yī)院特定的人口統(tǒng)計信息和醫(yī)院所有患者的收入和費用數(shù)據(jù)。醫(yī)療保險費用報告每年由參加醫(yī)療保險計劃的美國醫(yī)院提交。CMS醫(yī)院比較數(shù)據(jù)集，用于30天死亡率、30天再入院率等的收集。

2.3 醫(yī)院篩選和分組

在建立數(shù)據(jù)庫之后，再納入短期、普通、急癥照護(hù)的醫(yī)院，形成最初的數(shù)據(jù)庫。為避免偏倚影響研究結(jié)果，排除?？漆t(yī)院、聯(lián)邦醫(yī)院、非美國醫(yī)院、床位數(shù)少于25的醫(yī)院、出院人數(shù)少于100人的醫(yī)院、平均住院日超過25天的醫(yī)院、沒有報告醫(yī)療保險患者死亡的醫(yī)院、醫(yī)療保險費用報告不是12個月報告期的醫(yī)院、缺少計算績效指標(biāo)所需數(shù)據(jù)的醫(yī)院。此外，還排除了部分具體的患者記錄，包括出院到另一個短期護(hù)理機構(gòu)的患者（為避免重復(fù)計算），65歲以上的患者，康復(fù)、精神病、藥物濫用的患者，住院時間不超過1天的患者。

病床數(shù)量、教學(xué)醫(yī)院類型和研究基金項目參與程度對醫(yī)院治療的患者類型和提供的服務(wù)范圍有深遠(yuǎn)影響。在分析績效時，進(jìn)行同類醫(yī)院間的評估可提高可比性，因此根據(jù)規(guī)模和教學(xué)醫(yī)院類型，將醫(yī)院分為5個組別，分別是主要教學(xué)醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、大型社區(qū)醫(yī)院、中型社區(qū)醫(yī)院、小型社區(qū)醫(yī)院[5，7]。

3 美國“百佳醫(yī)院”評價方法

3.1 綜合評價法

美國“百佳醫(yī)院”采用平衡計分卡為醫(yī)療行業(yè)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。該方法中評價指標(biāo)由醫(yī)院組織績效的關(guān)鍵指標(biāo)組成，包括門診和住院護(hù)理質(zhì)量、運營效率、財務(wù)狀況，以及顧客對護(hù)理的感受。通過總體績效評分反映醫(yī)院護(hù)理、管理和領(lǐng)導(dǎo)能力[10]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的變化，評價方法也在不斷完善。在2019年的一項研究中，美國“百佳醫(yī)院”評價已經(jīng)發(fā)展到5個維度及相應(yīng)的10個衡量指標(biāo)[7]，具體見表1。

在排名之前，使用3種方法來識別并排除性能異常的醫(yī)院。（1）四分位間距法。使用四分位間距法來識別成本報告數(shù)據(jù)的極端異常值，包括病例組合和收入調(diào)整的住院患者次均住院費用異常值和調(diào)整后的營業(yè)利潤率異常值。（2）死亡率和并發(fā)癥異常值排除法。對于死亡率和并發(fā)癥具有觀察值和預(yù)期值的醫(yī)院，績效和預(yù)期值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的醫(yī)院將被排除。（3）營業(yè)利潤率法。將調(diào)整后營業(yè)利潤率為負(fù)的醫(yī)院確定為異常值并排除。

在5個醫(yī)院組別中，根據(jù)每個績效指標(biāo)對醫(yī)院分組進(jìn)行排名。每個績效指標(biāo)都分配一個權(quán)重（表1），將每所醫(yī)院的加權(quán)績效指標(biāo)等級相加，得出醫(yī)院總分，在每個醫(yī)院組別中根據(jù)醫(yī)院總分進(jìn)行排名，選擇排名最高的醫(yī)院作為“百佳醫(yī)院”。

3.2 評價指標(biāo)風(fēng)險調(diào)整方法

在不調(diào)整患者疾病嚴(yán)重程度差異的情況下，比較醫(yī)院的績效結(jié)果并不能準(zhǔn)確反映出績效情況。為了對醫(yī)院績效進(jìn)行有效的規(guī)范性比較，必須調(diào)整原始數(shù)據(jù)，以適應(yīng)因納入病例的種類和嚴(yán)重性不同而產(chǎn)生的差異。美國“百佳醫(yī)院”評價指標(biāo)體系的風(fēng)險調(diào)整方法主要由3個部分組成，風(fēng)險調(diào)整死亡率指數(shù)、風(fēng)險調(diào)整并發(fā)癥指數(shù)和風(fēng)險調(diào)整再入院率[11]。這3部分風(fēng)險調(diào)整內(nèi)容在評價指標(biāo)中“住院結(jié)果”和“延伸結(jié)果”中得到體現(xiàn)。

3.2.1 風(fēng)險調(diào)整并發(fā)癥指數(shù)和風(fēng)險調(diào)整死亡率指數(shù)。（1）風(fēng)險調(diào)整并發(fā)癥指數(shù)。假定每個患者的并發(fā)癥風(fēng)險，將前2年并發(fā)癥的病例數(shù)除以預(yù)期值，得到一個指數(shù)值。使用預(yù)期并發(fā)癥風(fēng)險模型來確定預(yù)期并發(fā)癥。使用標(biāo)準(zhǔn)回歸模型來估計每位患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。根據(jù)患者具有相似特點的情況，采用標(biāo)準(zhǔn)的邏輯回歸模型，通過加權(quán)產(chǎn)生每位患者發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)期概率。（2）風(fēng)險調(diào)整死亡率指數(shù)。風(fēng)險調(diào)整死亡率指數(shù)測算方法與風(fēng)險調(diào)整并發(fā)癥指數(shù)相似。

3.2.2 平均30日風(fēng)險調(diào)整死亡率和平均30日風(fēng)險調(diào)整再入院率。（1）平均30日風(fēng)險調(diào)整死亡率。CMS使用復(fù)雜的統(tǒng)計建模技術(shù)對患者層面的風(fēng)險因素與醫(yī)院內(nèi)部患者群調(diào)整，個體CMS死亡率模型對以急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺病或中風(fēng)為主要診斷的住院患者，計算區(qū)分醫(yī)院級別、風(fēng)險調(diào)整后的患者30日內(nèi)死亡率。（2）平均30日風(fēng)險調(diào)整再入院率。個體CMS再入院模型對在接受非急性護(hù)理環(huán)境下主要診斷為急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、選擇性全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、慢性阻塞性肺病或中風(fēng)的患者，計算區(qū)分醫(yī)院級別、風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后的患者30日內(nèi)再入院率。CMS不將有計劃的入院作為再入院。

4 國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)存在的問題

國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)主要數(shù)據(jù)來源于病案首頁，通過平均住院日、病床使用率及周轉(zhuǎn)率、日門診人次等反映效率，通過人均門診醫(yī)藥費用、人均住院床日費用、平均手術(shù)費用等反映效益，通過門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率、三日確診率等反映診斷質(zhì)量，通過治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率等反映治療質(zhì)量[12]。國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價在評價過程、評價方法等方面均有待完善。

表1 美國“百佳醫(yī)院”評價指標(biāo)

4.1 評價過程方面

對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)、客觀評價，國際上評價主體主要是獨立于政府及其部門之外的第三方評價機構(gòu)或組織。但我國缺乏獨立的第三方評價機構(gòu)，醫(yī)療行業(yè)學(xué)會、協(xié)會存在較強的行政干預(yù)，無法完全在體制外進(jìn)行獨立工作。評價工作需要客觀、真實的數(shù)據(jù)來源作為支撐，但目前我國醫(yī)療領(lǐng)域信息水平相對落后，缺乏全國性的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)，難以獲得醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果的客觀數(shù)據(jù)[13]。

4.2 評價方法方面

4.2.1 尚未形成科學(xué)、全面的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系。目前，國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)與國際公認(rèn)的指標(biāo)體系在系統(tǒng)性方面存在著較大差異[14-16]。具體表現(xiàn)為一些國際通用、直接反映醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益的重要指標(biāo)在國內(nèi)至今還沒有得到應(yīng)有的重視和應(yīng)用。目前，國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價的指標(biāo)不全面，分類較粗。以手術(shù)死亡率為例，只是統(tǒng)計粗死亡率，而嚴(yán)格來說由于疾病或手術(shù)的嚴(yán)重程度不同，風(fēng)險是不同的，國內(nèi)目前缺乏對各種風(fēng)險的調(diào)整過程，因此在比較時缺乏科學(xué)性[14]。

4.2.2 部分質(zhì)量評價指標(biāo)缺乏客觀性、特異性。國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)有些在填寫時需要醫(yī)師進(jìn)行主觀判斷，如甲級病案率、門診處方合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率等，由于理解、動機、激勵等因素，這些指標(biāo)缺乏客觀性，很難準(zhǔn)確反映被評價醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量狀況。同時，國內(nèi)一直使用病床使用率、平均住院日、住院人數(shù)、平均住院費用等指標(biāo)來評價醫(yī)療質(zhì)量，而這些反映醫(yī)療效率和財務(wù)狀況的指標(biāo)可通過人為操縱，難以準(zhǔn)確、客觀地反映醫(yī)療質(zhì)量[12]。

5 對我國的啟示

盡管不能單純憑死亡率、并發(fā)癥率、再入院率去評判醫(yī)院的績效[17-18]，但是這三者是評價醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院績效不可缺少的維度。為了增加醫(yī)院間的可比性，在使用這些指標(biāo)時要進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整。醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)要逐步完善，形成科學(xué)、系統(tǒng)的評價體系。

5.1 充分發(fā)揮行業(yè)組織力量，建立醫(yī)療質(zhì)量評價行業(yè)組織

評價主體是影響醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果的重要因素，因此需要建立專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量評價機構(gòu)或組織，聘用專業(yè)的人才，進(jìn)行科學(xué)組織管理，從而使評價結(jié)果更加真實、可信。同時，在評價過程中要有穩(wěn)定的資金來源、充足的經(jīng)費保障，因此也需要相關(guān)部門的關(guān)注。

5.2 完善醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)管理體系，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量和利用度

提高醫(yī)療領(lǐng)域信息化水平，健全醫(yī)院評價數(shù)據(jù)采集平臺[13]。目前，數(shù)據(jù)收集主要來源于醫(yī)院病案首頁，需配備專業(yè)人員實時統(tǒng)計、整理、分析數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。在數(shù)據(jù)分析過程中，需要提高對數(shù)據(jù)的利用程度，不能只局限于一些粗放型指標(biāo)的比較。

5.3 加強醫(yī)療質(zhì)量綜合評價法、風(fēng)險調(diào)整法等的研究與應(yīng)用

綜合評價法在醫(yī)療質(zhì)量評價中的應(yīng)用效果優(yōu)異，應(yīng)加強對綜合評價法的研究及應(yīng)用。同時，應(yīng)加強對風(fēng)險調(diào)整方法的研究，對患者社會經(jīng)濟狀況、疾病類型和復(fù)雜性進(jìn)行調(diào)整，從而增加醫(yī)院間比較的科學(xué)性，并盡快應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量評價過程中。