張恒山

（酒泉市第二人民醫(yī)院急診科 甘肅 酒泉 735000）

急性心肌梗死指的是人體冠狀動(dòng)脈急性閉塞后中斷血流，導(dǎo)致心肌缺血進(jìn)而壞死。當(dāng)前臨床上普遍認(rèn)為患者心肌缺血超過(guò)1h后存在有非常高急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，患者會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙、心律失常等表現(xiàn)，情況嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)休克，威脅患者生命安全，臨床上必須要對(duì)急性心肌梗死患者治療有足夠重視度[1]。ST段抬高型心肌梗死是心肌梗死的一種，當(dāng)前基層醫(yī)院臨床上在急性ST段抬高型心肌梗死治療方面以靜脈溶栓治療為主，但如何采取有效措施縮短發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間仍是廣大醫(yī)療工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文選擇近年來(lái)在我院接受靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究，探討急性ST段抬高型心肌梗死院內(nèi)溶栓、急診院前溶栓治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年10月在我院接受靜脈溶栓治療的50例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將50例急性ST段抬高型心肌梗死患者分為院內(nèi)溶栓組、急診組，每組均含25例。院內(nèi)組患者中男性14例，女性11例，年齡35～73歲，平均（56.3±3.5）歲；急診組患者中男性15例，女性10例，年齡34～73歲，平均（56.7±3.7）歲。兩組一般資料對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），本研究分組方案具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2015版）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死；②發(fā)病時(shí)間未超過(guò)12h；③患者口服硝酸甘油癥狀未見(jiàn)明顯改善；④符合ST段抬高型急性心肌梗死溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的溶栓適應(yīng)癥，無(wú)溶栓禁忌癥；⑤患者及家屬完全知情且簽署《溶栓知情同意協(xié)議》及《心肌梗死溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥調(diào)查表》（該協(xié)議由本院胸痛中心制定）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時(shí)期女性急性ST段抬高型心肌梗死患者；②凝血功能障礙者；③肝腎功能異常者；④既往存在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓、介入等治療史者；⑤精神系統(tǒng)疾病者；⑥拒絕簽署知情同意協(xié)議者。

1.2 方法

1.2.1 急診組 行急診院前溶栓治療，具體如下：①120出診并于院外接觸患者后立即予以病史快速采集、查體等措施，結(jié)合ST段抬高型急性心肌梗死典型心電圖改變確診病情；②通過(guò)《心肌梗死溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥調(diào)查表》確認(rèn)患者是否適合溶栓治療，確認(rèn)其有溶栓適應(yīng)癥而無(wú)禁忌癥后，立即在吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)及常規(guī)抗凝基礎(chǔ)上給予普佑克靜脈溶栓。具體方法和用藥、劑量為：普佑克（注射用重組人尿激酶原）20mg（4支）+生理鹽水10ml靜脈推注（3分鐘內(nèi)），普佑克30mg（6支）+生理鹽水90ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。溶栓過(guò)程中及溶栓后需密切觀(guān)察患者各項(xiàng)生命體征變化、胸疼緩解及心電圖ST段改變等情況；③應(yīng)注意由于個(gè)體差異客觀(guān)存在，因此在行急診院前溶栓過(guò)程中應(yīng)針對(duì)患者實(shí)際情況予以對(duì)癥處理，如降壓、升壓、提高心率等；④在治療的同時(shí)需利用120急救車(chē)將患者同步送入醫(yī)院。

1.2.2 院內(nèi)組 行院內(nèi)溶栓治療，具體如下：①120接診到達(dá)患者所在地點(diǎn)，初步查體了解病情，同時(shí)行心電圖檢查并即時(shí)上傳心電圖；②給予患者吸氧和生命體征監(jiān)護(hù)下，將患者移動(dòng)至120急救車(chē)，路程中給予對(duì)癥及常規(guī)治療，并向隨行人員了解患者基本信息，包括溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥等；③待將患者送達(dá)院內(nèi)急診室后即開(kāi)展心梗三項(xiàng)檢驗(yàn)及心臟超聲、胸部CT等檢查，待確診后開(kāi)始靜脈溶栓，其中溶栓方法同急診組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①治療情況：記錄兩組發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)；②治療效果：記錄兩組冠脈再通率、死亡率等數(shù)據(jù)。

1.4 效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

冠脈再通判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者治療1h抬高的ST段至少回落50%；（2）治療2h內(nèi)患者胸痛明顯緩解；（3）CTn峰值提前至發(fā)病14h內(nèi)，或溶栓后3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心率失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS20.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，其計(jì)量資料通過(guò)t來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療情況

兩組均順利完成溶栓處理，溶栓前未見(jiàn)死亡情況。經(jīng)分析可知，急診組發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于院內(nèi)組，數(shù)據(jù)對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

注：*院內(nèi)組與之對(duì)比P＜0.05。

組別n發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）院內(nèi)組257.35±0.8115.02±3.63急診組252.93±0.34*9.12±2.29*

2.2 治療效果

院內(nèi)組冠脈再通率為72.00%、病死率為20.00%，急診組冠脈再通率為92.00%、病死率為4.00%，數(shù)據(jù)對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組溶栓后冠脈再通及死亡情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

急性心肌梗死的出現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂密切相關(guān)，患者病情發(fā)展過(guò)程中，斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有明顯增大，導(dǎo)致血小板激活，形成血栓。當(dāng)前臨床上在急性心肌梗死治療方面以溶栓治療方案為主，不僅操作簡(jiǎn)單，同時(shí)起效快，可以在短時(shí)間內(nèi)緩解患者疼痛，改善患者癥狀[2]。因此，普遍認(rèn)為急性心肌梗死患者需要立刻評(píng)估患者綜合情況，排除各類(lèi)禁忌癥后，及時(shí)給予溶栓治療[3]。分析血栓組成成分，以纖維蛋白原為主，給予患者溶栓治療，能夠使患者纖維蛋白被激活，加速纖維蛋白溶解酶的分泌，起到降解纖維蛋白效果。因此，當(dāng)前臨床上在溶栓治療藥物選擇方面以纖維酶原激活物為主，能夠取得理想溶栓效果。需要注意的是，急性心肌梗死患者給予溶栓治療雖然能夠使患者灌流率提升，但是在時(shí)間方面有較大依賴(lài)性。有研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死超過(guò)30min，患者心肌細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死，7h后患者心肌細(xì)胞壞死率可達(dá)80%。越早溶栓治療，灌注率越高，可以促進(jìn)患者冠脈血流的恢復(fù)，改善患者心肌細(xì)胞受損情況，提高心功能，使病死率得到有效控制[4]。

但應(yīng)注意的是，既往臨床急診120接診ST段抬高型急性心肌梗死患者的急救模式大多需將其送入院內(nèi)急診室后方可根據(jù)具體情況決定是否行溶栓治療，因此部分患者可能錯(cuò)失溶栓時(shí)間窗從而無(wú)法保障其溶栓有效性及安全性。近年來(lái)隨著臨床醫(yī)療領(lǐng)域深入研究、急救醫(yī)療裝備不斷完善，急診院前溶栓理念應(yīng)運(yùn)而生并已于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展使用。研究表明，急診院前溶栓即120出診后于院外接觸ST段抬高型急性心肌梗死患者后，即根據(jù)其實(shí)際情況判斷是否適宜行溶栓治療，針對(duì)無(wú)溶栓禁忌癥的ST段抬高型急性心肌梗死患者在院外即開(kāi)始實(shí)施溶栓治療，此舉有利于縮短發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間，使患者盡快獲得溶栓治療從而降低錯(cuò)失溶栓時(shí)間窗幾率，對(duì)保障其療效及預(yù)后均具有重要價(jià)值。因此提示，在對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死患者進(jìn)行急救過(guò)程中，對(duì)已經(jīng)確認(rèn)配備專(zhuān)業(yè)的除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的120急救團(tuán)隊(duì)中，由專(zhuān)業(yè)心血管醫(yī)師主導(dǎo)的急診院前溶栓具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本文也已通過(guò)分組研究證實(shí)，急診組ST段抬高型急性心肌梗死患者行急診院前溶栓治療后，該組發(fā)病至溶栓間隔時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率均顯著低于行院內(nèi)溶栓治療的院內(nèi)組，此外急診組冠脈再通率更高，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符[4]。

綜上所述，急性ST段抬高型心肌梗死患者給予急診院前靜脈溶栓治療有利于保障其臨床療效、降低病死率，值得今后實(shí)際工作中參考使用。