邵聞沖 范魯峰 武涵 焦陽 孫念峰（通訊作者）

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院<青島>普通外科 山東 青島 266000）

大隱靜脈曲張是最為常見的血管外科疾病。可表現(xiàn)出下肢腫脹、乏力、麻木、疼痛等臨床表現(xiàn)，且合并靜脈炎、血栓、潰瘍等并發(fā)癥[1]，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。目前手術(shù)依然是治療大隱靜脈曲張最佳的治療措施，包括高位結(jié)扎、主干剝脫、分段剝脫、腔內(nèi)激光或射頻、電凝及硬化劑等治療。腔內(nèi)激光或射頻聯(lián)合泡沫硬化劑注射是目前主流的微創(chuàng)治療方式之一[2-3]。為降低靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)率同時(shí)腹股溝小切口行大隱靜脈高位結(jié)扎，主干激光閉合曲張靜脈配合注射聚多卡醇泡沫硬化劑。本文對500例大隱靜脈曲張患者在高位結(jié)扎前與結(jié)扎后注射聚多卡醇兩組患者安全性進(jìn)行對比，總結(jié)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月—2019年3月收治接受手術(shù)的大隱靜脈曲張患者500例，排除心腦血管疾病、惡性腫瘤、深靜脈血栓及髂靜脈壓迫綜合征等。其中男性279例，女性221例。年齡22歲～80歲，平均年齡57.09±12.71歲；病程2～50年，平均病程26.72±11.80年。所有入院患者分為兩組：240例行大隱靜脈高位結(jié)扎前注射聚多卡醇泡沫硬化劑（A組）；260例行大隱靜脈高位結(jié)扎后注射聚多卡醇泡沫硬化劑（B組）；兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

選取患者均實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，A組2位醫(yī)師于腹股溝區(qū)行2～3cm小切口，充分游離大隱靜脈，結(jié)扎屬支，1位醫(yī)師在小腿部靜脈曲張標(biāo)記處注入聚多卡醇泡沫硬化劑（60mg），然后雙重高位結(jié)扎大隱靜脈。B組2位醫(yī)師于腹股溝區(qū)行2～3cm小切口，充分游離大隱靜脈，結(jié)扎屬支，并對大隱靜脈主干近端進(jìn)行雙重結(jié)扎，結(jié)扎后1位醫(yī)師在小腿部靜脈曲張標(biāo)記處直視下或超聲下注射聚多卡醇泡沫硬化劑（60mg）。同時(shí)2組中激光光纖閉合大隱靜脈主干，極重度曲張靜脈（直徑＞8mm）配合點(diǎn)式剝脫，將曲張靜脈取出。手術(shù)結(jié)束后，對切口進(jìn)行縫合，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后患肢抬高，6小時(shí)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，并常規(guī)給予抗凝、活血、消腫等治療。囑患者術(shù)后穿彈力襪至少6個(gè)月，術(shù)后門診或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)：P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者一般情況及術(shù)后治療總有效率、術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。A組靜脈血栓栓塞癥5例，腹股溝區(qū)出血3例，并發(fā)癥總?cè)藬?shù)8例；B組靜脈血栓栓塞癥2例，腹股溝區(qū)出血0例，并發(fā)癥總?cè)藬?shù)2例。兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

組別性別（n）病程（年）年齡（歲）男女A組13210827.79±11.5359.15±11.70 B組13712324.68±12.9057.90±13.26 P＞0.05＞0.05＞0.05

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況對比（例）

3.討論

下肢靜脈曲張作為臨床常見病，有多種治療方法，如剝脫器剝脫、激光閉合、射頻閉合及硬化劑治療等。而硬化劑可以和多種方式聯(lián)合治療，給患者達(dá)到理想治療效果。

聚多卡醇泡沫硬化劑是近年來備受關(guān)注的微創(chuàng)治療方法，第二屆歐洲泡沫硬化劑專家共識指出，泡沫硬化劑治療的應(yīng)用普及，使之成為微創(chuàng)治療靜脈曲張的方法，其安全性、有效性已經(jīng)得到世界范圍的認(rèn)可[4]。它以泡沫形式在血管內(nèi)擴(kuò)展，通過化學(xué)作用引起靜脈內(nèi)皮損傷、靜脈痙攣及血栓形成，使曲張靜脈內(nèi)膜無菌性炎癥導(dǎo)致其纖維改變及閉塞[5]。常見并發(fā)癥有毛細(xì)血管擴(kuò)張，血栓性淺靜脈炎及咳嗽胸悶，咳嗽胸悶可能是泡沫進(jìn)入深靜脈循環(huán)的栓塞反應(yīng)。少見的并發(fā)癥會(huì)出現(xiàn)短暫性視覺障礙、深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞等[6]。

靜脈曲張患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重會(huì)引起肺栓塞，而過量的泡沫也會(huì)增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率[7]，我們術(shù)中觀察到A組有部分泡沫硬化劑由股隱點(diǎn)流入深靜脈，在臨床觀察中，雖然少量的泡沫硬化劑未引起嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，但部分硬化劑會(huì)通過股隱匯合、穿通支靜脈等各種途徑流入深靜脈，從而增加了肺栓塞或深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。建議應(yīng)在大隱靜脈高位結(jié)扎后再注射聚多卡醇，以減少硬化劑進(jìn)入深靜脈的劑量，從而降低深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生。同時(shí)結(jié)扎前注射聚多卡醇，部分泡沫硬化劑蔓延至股隱點(diǎn)，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜受損，容易導(dǎo)致高位結(jié)扎操作過程中靜脈管壁易破損引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

近年來泡沫硬化劑廣泛應(yīng)用于下肢靜脈曲張的治療，通過相關(guān)臨床觀察證實(shí)泡沫硬化劑是安全有效的，血栓栓塞癥也是少見并發(fā)癥，但因泡沫硬化劑對血管產(chǎn)生有效作用，少部分硬化劑會(huì)隨穿通支及股隱點(diǎn)進(jìn)入深靜脈，如果遇到患者有高凝狀態(tài)、手術(shù)的創(chuàng)傷再加上硬化劑導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，在大量患者的前提條件下，不可避免會(huì)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有危及生命可能。所以在臨床中泡沫硬化劑的使用需引起我們的高度重視。注射硬化劑時(shí)需精確注射，盡可能在超聲引導(dǎo)下注射，并局部壓迫，促進(jìn)靜脈血管閉合。注射硬化劑之后，給予患者足部屈曲來驅(qū)除深靜脈血栓的泡沫[8]。真正有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，還應(yīng)規(guī)范聚多卡醇硬化劑的管理，泡沫配制原則建議聚多卡醇液體和空氣的推薦比例為1:4[9]。常規(guī)情況下，推薦每條下肢每次注射的最大泡沫用量為10ml，個(gè)人每次用量不能超過20ml[5]。如果范圍廣泛，建議分期治療。同時(shí)在高位結(jié)扎后注射聚多卡醇泡沫硬化劑，能減少其進(jìn)入深靜脈的劑量，減少血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

泡沫硬化劑是現(xiàn)階段下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的方法之一，具有操作簡單、起效迅速、康復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等特點(diǎn)[10]。但注射硬化劑損傷靜脈內(nèi)皮，血栓將會(huì)在血管腔內(nèi)形成或?qū)臃e，由于血小板和凝血途徑的激活可導(dǎo)致血栓形成，血栓形成是可以預(yù)見的，最終會(huì)有下肢深靜脈血栓、肺栓塞、血管壁損傷出血等較嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，給患者圍手術(shù)期帶來安全隱患。在注射泡沫硬化劑前高位結(jié)扎大隱靜脈主干，能有效減少泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈的劑量。同時(shí)硬化劑導(dǎo)致靜脈受損，引起靜脈壁變薄變脆，當(dāng)泡沫硬化劑蔓延至股隱交匯，導(dǎo)致手術(shù)操作過程中靜脈損傷出血風(fēng)險(xiǎn)增大。

綜上，在高位結(jié)扎后注射聚多卡醇泡沫硬化劑是更為安全的方式，值得臨床應(yīng)用。