蔣偉菊 朱志紅 蔡慧中

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)(210011)

妊娠、分娩均會引起女性血流動力學(xué)改變，加重心臟負(fù)擔(dān)，妊娠合并心臟病患者可能因心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生心力衰竭，進而增加死亡風(fēng)險，對胎兒生長發(fā)育造成不利影響[1-2]。據(jù)統(tǒng)計資料顯示[3]，妊娠合并心臟病的臨床發(fā)病率為1%～3%，而孕產(chǎn)婦死亡中有10%～15%死于妊娠合并心臟病。妊娠合并心臟病的處理，一直是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一大難題。研究認(rèn)為，不同心功能狀態(tài)的妊娠合并心臟病患者，母嬰預(yù)后差異較大。為了解不同心臟病類型與心功能狀態(tài)對妊娠合并心臟病者母嬰預(yù)后的影響，本文進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月—2017年8月本院住院分娩的妊娠合并心臟病患者。入組對象在本次妊娠過程中或妊娠前根據(jù)體檢、心電圖、超聲心動圖、24h動態(tài)心電圖等檢查，明確診斷為心臟病，單胎妊娠。剖宮產(chǎn)均為心臟因素引起的剖宮產(chǎn)，排除其他因素引起的剖宮產(chǎn)。均在分娩前進行心功能分級診斷，參考NYHA(美國紐約心臟學(xué)會)制定的心功能診斷標(biāo)準(zhǔn)分為級[4]，心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第7版內(nèi)科學(xué)。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查分析法，收集患者病例資料，包括姓名、年齡、分娩孕周、分娩方式、心臟病類型、心功能分級以及母嬰預(yù)后不良情況，包括孕產(chǎn)婦死亡、孕產(chǎn)婦心衰、圍生兒早產(chǎn)、足月低體重兒、圍生兒死亡、新生兒窒息等。對比、分析不同心臟病類型、不同心功能分級患者的母嬰預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床情況

共納入128例，年齡(25.9±4.8)歲(21～41歲)，孕周(37.2±2.8)周(24～38周)；先天性心臟病37例(28.9%)，風(fēng)濕性心臟病30例(23.4%)，心律失常31例(24.2%)，高血壓心臟病13例(10.2%)，心肌病17例(13.3%)；NYHAⅠ級45例、Ⅱ級48例、Ⅲ級21例、Ⅳ級14例。根據(jù)心功能損傷嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅱ級組93例，先天性心臟病27例，風(fēng)濕性心臟病20例，心律失常23例，高血壓心臟病9例，心肌病14例；Ⅲ～Ⅳ級組35例，先天性心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病10例，心律失常8例，高血壓心臟病4例，心肌病3例。兩組心臟病類型對比無差異(P>0.05)。

2.2 不同心功能分級者分娩及新生兒情況

NYHA Ⅰ～Ⅱ級組93例中，陰道分娩19例(20.4%)，剖宮產(chǎn)74例(79.6%)；Ⅲ～Ⅳ級組35例中，陰道分娩2例(5.7%)，剖宮產(chǎn)33例(94.3%)。Ⅲ～Ⅳ級組剖宮產(chǎn)率高于Ⅰ～Ⅱ級組(P<0.05)。Ⅰ～Ⅱ級組分娩孕周(38.7±1.9周)、新生兒體重(3190.6±585.2g)高于Ⅲ～Ⅳ級組(36.4±2.8周，2603.7±975.3g)(P<0.05)。

2.3 不同心功能分級者母嬰預(yù)后

NYHA Ⅲ～Ⅳ級組孕產(chǎn)婦心衰、早產(chǎn)、足月低體重兒、圍生兒死亡、新生兒窒息發(fā)生率均高于Ⅰ～Ⅱ級組(P<0.05)，Ⅰ～Ⅱ級組與Ⅲ～Ⅳ級組孕產(chǎn)婦死亡率比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.4 不同心臟病類型者分娩及新生兒情況

心律失常組剖宮產(chǎn)率最低，分娩孕周、新生兒體重最高(P<0.05)。見表2。

2.5 不同心臟病類型者母嬰預(yù)后

心律失常組孕產(chǎn)婦心衰、早產(chǎn)、足月低體重兒、圍生兒死亡、新生兒窒息等發(fā)生率均低于其他心臟病類型組(P<0.05)。見表3。

表1 不同心功能分級者母嬰預(yù)后比較[例(%)]

表2 不同心臟病類型者分娩及新生兒情況比較

表3 不同心臟病類型者母嬰預(yù)后比較[例(%)]

3 討論

妊娠合并心臟病是一種高危妊娠，孕期發(fā)生心力衰竭，圍產(chǎn)兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死亡、早產(chǎn)風(fēng)險性較高。近年來，隨著心臟病診療技術(shù)的發(fā)展，妊娠合并心臟病的確診率明顯升高，其疾病類型也有明顯變化[5]。

長期以來，風(fēng)濕性心臟病在我國各種心臟病發(fā)病率中居首位，但本組排名第3，可能因為廣譜抗生素的廣泛使用，對鏈球菌感染治療取得了較好效果；同時各種風(fēng)濕熱預(yù)防教育和人們健康意識的增強，急性風(fēng)濕熱的患病率下降，故妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率也隨之降低。鄭玉霞等[6]報道顯示，妊娠合并心律失常在妊娠合并心臟病中有明顯增加趨勢，可能與妊娠期多種代謝狀態(tài)異常、不明病毒感染、激素水平及自主神經(jīng)改變等有關(guān)。本次妊娠合并心臟病患者中，心律失常占比僅次于先天性心臟病位居第二。隨著心臟病診斷及治療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的先心病經(jīng)手術(shù)獲得部分糾正或根治，使越來越多先心病女性存活至生育年齡，妊娠合并先心病在臨床也越來越多見。本次研究納入的妊娠合并心臟病患者中，先天性心臟病占比最高。

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為心臟病類型與母嬰預(yù)后存在顯著相關(guān)性。本次研究也發(fā)現(xiàn)妊娠合并不同心臟病類型患者在新生兒體重、分娩孕周及母嬰預(yù)后方面存在差異，其中心律失?；颊咂蕦m產(chǎn)率最低，分娩孕周最長、新生兒體重最重，孕產(chǎn)婦心衰、早產(chǎn)、足月低體重兒、圍生兒死亡、新生兒窒息發(fā)生率均最低。與馮亞徽等[7]報道相似。說明相比其他類型心臟病，心律失常者母嬰結(jié)局更好。這是因為心律失常通常為非器質(zhì)性病變，患者心功能狀況較好，預(yù)后情況一般較好。先心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、高血壓心臟病患者在分娩方式、分娩孕周及母嬰預(yù)后方面比較未見差異，說明這幾種心臟病類型對孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的危害均較大，盡早診斷妊娠合并心臟病類型，積極采取干預(yù)措施，適時終止妊娠，以降低母兒死亡風(fēng)險[8]。在心功能分級，本研究Ⅰ～Ⅱ級組的剖宮產(chǎn)率、分娩孕周、新生兒體重均優(yōu)于Ⅲ～Ⅳ級組，孕產(chǎn)婦心衰、早產(chǎn)、足月低體重兒、圍生兒死亡、新生兒窒息發(fā)生率低于Ⅲ～Ⅳ級組。這是因為心功能Ⅰ～Ⅱ級者多為心律失常或病情較輕的風(fēng)濕性心臟病、先心病患者，患者功能狀態(tài)相對較好，多數(shù)可耐受至妊娠足月，并能在嚴(yán)密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)，母嬰預(yù)后良好。心功能Ⅲ～Ⅳ級患者則主要為高血壓心臟病、心肌病和較為嚴(yán)重的先心病、風(fēng)濕性心臟病，由于心功能狀態(tài)較差，能耐受到足月分娩者較少，使得分娩孕周更短，早產(chǎn)率更高，新生兒體重更輕，母嬰預(yù)后更差[9-10]。對這類患者，臨床應(yīng)適時手術(shù)終止妊娠，故剖宮產(chǎn)率更高。

綜上所述，心臟病NYHA Ⅲ～Ⅳ級孕婦的心衰、早產(chǎn)、足月低體重兒、圍生兒死亡、新生兒窒息發(fā)生率較高，母嬰預(yù)后更差；心律失常者母嬰預(yù)后相對較好，而先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、心肌病的母嬰預(yù)后情況接近。臨床應(yīng)盡早診斷心臟病類型，評估心功能狀態(tài)，加強管理，適時終止妊娠以改善母嬰預(yù)后。