朱 燕 丁曉芳 羅 丹 舒德峰 李璐璐 潘 曉 高 穎

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院(武漢，430022)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中，根據卵巢儲備功能，為不孕患者選擇合理的個體化超促排卵方案是獲得優(yōu)質胚胎的前提。但是9%～24%的患者在控制性超促排卵(COH)過程中，卵巢對促性腺激素(Gn)刺激呈現低反應病理狀態(tài)[1]，即使加大Gn劑量，也并不能顯著增加卵泡數目、改善卵母細胞的質量和提高妊娠率[2]，同時患者還面臨大量藥物刺激帶來的副反應和昂貴的醫(yī)藥費用。對于這種卵巢低反應或卵巢儲備功能差的患者行小劑量的促排卵藥物，實施“克羅米芬(CC)+Gn”方案已成為研究熱點。本研究回顧性比較IVF-ET新鮮和凍融治療周期中，卵巢低反應患者采用CC+Gn方案和長方案的治療結局，探討CC+Gn方案在卵巢低反應患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2014年6月—2015年6月首次在本院生殖中心接受IVF/ICSI-ET治療的355例卵巢低反應患者進行回顧性研究。所有患者于月經第2天B超檢查子宮內膜厚度≤5 mm，最大卵泡直徑<10 mm，雌激素<50 pg/ml。其中CC+Gn方案組245例，長方案組110例。卵巢低反應病例標準：獲卵數≤5個，hCG注射日直徑≥14mm的卵泡數≤5個或hCG日E2峰值<500pg/ml[3]。

1.2 促排卵方法

按照患者臨床超促排卵方案的不同分為CC+Gn組和長方案組兩組。CC+Gn方案：于治療周期的月經第2天開始，以CC 50mg(法地蘭/枸櫞酸氯米芬，Clomiphene Citrate)+Gn啟動藥物(HMG：150U/d+麗申寶150U/d)連續(xù)口服+注射至注射hCG日。根據卵泡生長情況調整Gn每日用量，如可見優(yōu)勢卵泡平均卵泡直徑(MFD)在10mm則維持起始劑量，3d后如無優(yōu)勢卵泡出現或優(yōu)勢卵泡MFD增長速度<1mm/d,則Gn增加75U/d。促性腺激素激動劑(GnRHa)長方案：于黃體中期給予GnRHa(達菲林或達必佳)0.05～0.1mg降調節(jié)，每日皮下注射共 14 d或隔日皮下注射共 7 支。達到降調節(jié)標準后，于月經初期開始給予促性腺激素 Gn(果納芬150～225U/d) 促排卵。以上兩種方案可視卵巢反應性及時調整用藥劑量。當超聲發(fā)現至少3個主導卵泡直徑≥18mm 時，當天晚上10時注射用重組人絨毛膜促性素(hCG)10 000U誘發(fā)排卵，34～36h后嚴格按照無菌要求經陰道穿刺取卵。

1.3 觀察指標

比較CC+Gn方案組(245例)和長方案組(110例)患者一般情況、周期取消率、Gn使用天數、平均獲卵數(總獲卵數/總周期數)、MⅡ卵率(MⅡ卵數/獲卵數)、總受精率、2PN受精率(2PN胚胎數/MⅡ卵數)、優(yōu)質胚胎率(優(yōu)質胚胎數/2PN胚胎數)、囊胚形成率(形成囊胚的胚胎數/行囊胚培養(yǎng)的胚胎數)、新鮮周期妊娠率(移植后4周超聲可見孕囊及胎心的周期數/移植周期數)、凍融周期妊娠率(解凍移植后4周超聲可見孕囊及胎心的周期數/解凍移植周期數)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、不孕年限、竇卵泡數、基礎FSH值、竇卵泡數等一般情況比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 周期取消率

分別從“無優(yōu)勢卵泡、未獲得卵、無成熟卵、無正常受精、無優(yōu)質胚胎”5個方面比較兩組患者周期取消情況無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組周期取消情況比較[例(%)]

2.3 新鮮周期實驗室指標及妊娠率

CC+Gn組198個周期，其中新鮮周期移植27例，妊娠5例；另有171例因提前的LH峰和P的升高無法行D3鮮胚移植行全胚冷凍。長方案組83個有效周期，其中新鮮周期移植82例，妊娠30例；另有1例行全胚冷凍。兩組新鮮周期實驗室指標及妊娠率比較見表3。

2.4 凍融周期實驗室指標及妊娠率

CC+Gn組78例囊胚培養(yǎng)中50例有囊胚形成，冷凍囊胚48例。長方案組41例行囊胚培養(yǎng)中25例有囊胚形成，冷凍囊胚23例。兩組凍融周期實驗室指標及妊娠率有差異(P<0.05)，見表4。

表3 兩組新鮮周期實驗室指標及妊娠率比較

*兩組比較P<0.05

表4 兩組凍融周期實驗室指標及妊娠率比較[%(例)]

*兩組比較P<0.05

3 討論

選擇合適的促排卵藥物和恰當的促排卵方案是整個體外受精治療中的關鍵一步[4]。垂體降調促排卵方案是試管嬰兒的主流促排方式[5]，然而對于低反應患者未必是好的選擇。GnRH對垂體的過度抑制使得卵巢反應性進一步降低，同時GnRH能抑制黃體功能及顆粒細胞E2的合成，不利于胚胎著床[6]。個體化的CC+Gn方案是用小劑量的促排卵藥物刺激卵巢，不僅簡單易操作、卵巢刺激風險降低、卵巢癌的遠期危險下降，而且治療費用大大降低，減輕了患者的經濟負擔。本研究比較卵巢低反應助孕患者應用傳統(tǒng)長方案和CC+Gn方案的臨床應用效果。結果顯示，雖然兩組Gn啟動劑量相差不大，但是長方案組患者使用GnRHa，可能存在一定程度的垂體過度抑制，卵巢反應降至更低，從而使得長方案組的患者Gn總用量及用藥時間增加。本研究顯示CC+Gn方案患者平均Gn使用天數顯著低于長方案，CC+Gn方案組確實更經濟。

然而，克羅米芬的強抗雌激素作用使得宮頸粘液變稠、子宮內膜變薄，影響胚胎和子宮同步性[7]。本研究中，CC+Gn方案組患者臨床條件符合鮮胚移植標準的周期例數偏少，與長方案組妊娠率雖無統(tǒng)計學差異，但是我們還是可以觀察到CC+Gn方案在新鮮移植周期中的治療結局不如長方案組理想，妊娠率偏低。

隨著冷凍及復蘇技術的迅速發(fā)展，學者們考慮將CC+Gn方案獲得的胚胎行全胚冷凍，在凍融周期中移植[8]。本文中CC+Gn方案行囊胚培養(yǎng)并囊胚冷凍及凍融囊胚移植，可以獲得令人非常滿意的結果。另外，結果顯示CC+Gn方案組單次采卵周期的累計妊娠率可以與長方案組達到相似效果。

多數研究認為CC+Gn方案對卵巢低反應患者的臨床妊娠率和胚胎種植率有一定程度的提升[9]。就臨床效果和經濟方面的雙重考慮，CC+Gn方案不失為卵巢低反應患者的一種好的嘗試。雖然這種方案間接增加了凍融周期風險，患者也會增加凍融周期的這部分費用和時間，但是在凍融技術成熟穩(wěn)定的胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)中，玻璃化解凍存活率可達98%以上，凍融周期風險是相對低的。CC+Gn方案在凍融周期可以更好的避免內膜不容受等問題，獲得更高的妊娠率，目前國內外多數中心都直接為CC+Gn方案的患者行全胚冷凍。對于卵巢低反應患者，任何方案均不容易。在選擇藥物和方案之前須全面考慮患者的年齡、身體情況、卵巢的儲備能力、卵泡發(fā)育模式、治療目的、各種藥物作用的差異性和患者對藥物的反應，再次治療者需參考前次刺激周期的結果等制定個體化的促排卵方案。