黃 帥 高雪曉 崔廣霞 孟曉靜 張 霞 張 巧

北京醫(yī)院，國家老年醫(yī)學(xué)中心(100730)

雌激素和孕激素是常用的預(yù)測妊娠結(jié)局的指標(biāo)，但目前敏感性和特異性都不高[1]。其原因可能與沒有確定孕周特異性的參考值有關(guān)。雌激素和孕激素水平會隨孕周的增長而變化，使用雌激素和孕激素值預(yù)測妊娠結(jié)局時，如果不考慮相應(yīng)的孕周，其預(yù)測的敏感性及特異性必定不會太高。停經(jīng)第5周是多數(shù)孕婦首次發(fā)現(xiàn)妊娠的時間。本研究探討停經(jīng)第5周(35～41d)孕婦的雌激素及孕激素水平預(yù)測妊娠結(jié)局的可能性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年11月1日—2018年5月31日就診于本院婦科門診的早孕婦女臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 通過尿或血絨毛膜促性腺激素(hCG)水平證實妊娠；停經(jīng)35～41d在本院進(jìn)行過血清雌二醇(E2)及孕酮(P)水平測定；自然受孕；病歷資料記錄完整，包括人口學(xué)資料、病史、查體、輔助檢查、診斷及治療信息等；孕11～13+6周超聲檢查(頸部透明帶厚度)觀察到娠結(jié)局或在孕14周前出現(xiàn)難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠、異位妊娠及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；使用雌、孕激素治療者。

1.2 研究方法

根據(jù)孕14周前超聲結(jié)果及病史，分為繼續(xù)妊娠組和流產(chǎn)組。取孕婦清晨靜脈血，采用Roche Elecsys 2010型儀器，化學(xué)發(fā)光法測定雌激素及孕激素水平。超聲儀器為GE V730。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入184例孕婦中繼續(xù)妊娠組137例，流產(chǎn)組47例。兩組年齡、月經(jīng)周期、抽血時停經(jīng)天數(shù)等比較無差異(P>0.05)，見表1。合并癥方面，兩組卵巢手術(shù)史、糖尿病和妊娠期亞臨床甲減患病率無差異，流產(chǎn)組不良孕史(>1次妊娠丟失)率更高(P=0.000)。

表1 兩組早孕婦女一般資料比較

2.2 E2及P水平比較

繼續(xù)妊娠組E2[(1923.4±747.9)pmol/L]、P[(99.2±27.0)nmol/L]較流產(chǎn)組血清E2[(1476.8±621.0)pmol/L]、P[(71.2±24.2)nmol/L]高(P=0.000)。

2.3 ROC曲線分析

2.3.1E2診斷流產(chǎn)曲線下面積為0.881，95%置信區(qū)間為0.824～0.939。Youden指數(shù)最大為0.662，最佳臨界值為1666.2pmol/L，此點預(yù)測的敏感度為0.837，特異度為0.825。見圖1。

2.3.2P診斷流產(chǎn)曲線下面積為0.878，95%置信區(qū)間為0.824～0.932。Youden指數(shù)最大為0.648，最佳臨界值為77.9nmol/L，此點預(yù)測的敏感度為0.809，特異度為0.839。見圖2。

2.3.3聯(lián)合E2和P預(yù)測流產(chǎn)曲線下面積為0.901，95%置信區(qū)間為0.855～0.948。Youden指數(shù)最大為0.676，此點預(yù)測敏感度為0.851，特異度為0.825。見圖3。

3 討論

臨床上早孕期預(yù)測妊娠結(jié)局的常用指標(biāo)包括hCG、E2、P[1]。hCG是診斷妊娠的最敏感指標(biāo)，但個體差異大，且往往在B超已經(jīng)證實胎停育時hCG水平仍然繼續(xù)增長，預(yù)測實用性較差[2-3]。P水平對于判斷胚胎發(fā)育有所幫助，孕晚期逐漸達(dá)到高峰，孕早期波動較大，肝臟代謝率有個體差異，P水平的準(zhǔn)確性難以保證[4-5]。受孕周期優(yōu)勢卵泡的質(zhì)量與分泌E2水平的高低有關(guān)，E2協(xié)調(diào)受精卵發(fā)育成存活胚胎[6]。提示E2可能是維持早期妊娠的重要因素之一。最近的一些研究發(fā)現(xiàn)，早孕期E2水平對于預(yù)測流產(chǎn)有意義[7-10]。但是目前臨床上無論采用雌激素還是孕激素預(yù)測妊娠結(jié)局，預(yù)測的敏感性和特異性都不高[1]。其原因可能是沒有孕周特異性的參考值。本研究納入184例孕婦，通過停經(jīng)第5周(35～41d)雌激素及孕激素水平預(yù)測妊娠結(jié)局的可能性，并嘗試雌孕激素聯(lián)合預(yù)測妊娠結(jié)局。

圖1 E2診斷流產(chǎn)的ROC曲線 圖2 P診斷流產(chǎn)的ROC曲線 圖3 聯(lián)合E2和P診斷流產(chǎn)的ROC曲線

本研究結(jié)果顯示：繼續(xù)妊娠組停經(jīng)第5周(35～41d)的血清E2水平高于流產(chǎn)組；以血清E2為診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨界值為1666.2pmol/L時，具有較高的敏感度(0.837)和特異度(0.825)。說明停經(jīng)第五周血清E2水平是早孕期預(yù)測妊娠預(yù)后的良好指標(biāo)。繼續(xù)妊娠組血清P水平高于流產(chǎn)組；以血清P水平為診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨界值為77.9nmol/L時，具有較高的敏感度(0.809)和特異度(0.839)。說明停經(jīng)第5周血清P是早孕期預(yù)測妊娠預(yù)后的良好指標(biāo)。

本研究結(jié)果還顯示，停經(jīng)第5周聯(lián)合E2和P水平作為預(yù)測妊娠結(jié)局指標(biāo)更佳。早孕期流產(chǎn)最常見的病因是染色體異常[11]，但最終良好發(fā)育的胚胎會體現(xiàn)在良好的雌、孕激素水平及hCG增長趨勢上。本研究中，流產(chǎn)組具有不良孕史比例明顯增高。說明這些患者的不利于妊娠的因素是持續(xù)性的，胚胎發(fā)育不佳，其雌激素及孕激素水平也較低。甲狀腺素及血糖水平異常是引起流產(chǎn)的常見原因。本研究中，流產(chǎn)組亞臨床甲減及糖尿病患病率未見升高，可能與這些因素出現(xiàn)的幾率不高(尤其是孕前糖尿病)有關(guān)，需要增加樣本量繼續(xù)觀察。

不推薦對于無癥狀、無流產(chǎn)史者常規(guī)進(jìn)行雌激素及孕激素的篩查預(yù)測妊娠結(jié)局。但是對于有流產(chǎn)癥狀或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者行雌激素及孕激素檢測，對指導(dǎo)臨床治療、預(yù)測妊娠結(jié)局很有意義。而孕周特異的臨界值對于預(yù)測妊娠結(jié)局能提供重要參考。