張 文 李曉燕 陳思凱 谷智越 冷金花

北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院(100730)

子宮內膜異位癥是一種常見良性疾病，累及10%～15%的育齡期女性[1]。其中卵巢最易被異位內膜侵犯，形成卵巢子宮內膜異位囊腫(巧克力囊腫)，約20%～40%子宮內膜異位癥患者合并巧克力囊腫[2]。卵巢巧克力囊腫的治療主要分為藥物治療及手術治療，手術治療又包括保守性手術及根治性手術。保守手術的主要缺點在于術后復發(fā)。有關文獻報道，腹腔鏡術后巧克力囊腫的復發(fā)率為19%～50%[3-5]。識別具有復發(fā)高危因素的患者，可以指導圍手術期的處理，進而減少復發(fā)的風險。本研究的提出基于如下兩方面：第一，巧克力囊腫的主要臨床表現(xiàn)之一是痛經，但是尚有一部分患者并無痛經表現(xiàn)，現(xiàn)有研究都集中于研究巧克力囊腫的臨床特點等[4，6-10]，但是并未針對無痛經的巧克力囊腫這一特殊群體進行研究；第二，復發(fā)是巧克力囊腫保守性手術的主要顧慮，目前有關復發(fā)的研究，隨訪時間大多不超過5年?；谏鲜鰞牲c，本研究選取無痛經的巧克力囊腫患者且隨訪時間超過5年者作為研究對象，探討臨床特點及隨訪結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：①2008年11月—2012年12月在本院行卵巢子宮內膜異位囊腫手術的患者；②病理證實為卵巢子宮內膜異位囊腫；③無痛經；④有完整手術記錄(異位內膜的部位、數目、大小、粘連程度等， 從而判定r-ASRM分期)；⑤隨訪滿5年。排除標準：①合并卵巢惡性腫瘤、交界性腫瘤；②雙側附件切除術。本研究獲得了北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者知情同意。

1.2 研究指標

收集每位患者的如下信息：年齡，孕次、產次、身體質量指數(BMI)、主訴、是否有性交痛、是否有慢性盆腔痛、是否有排便痛、是否有肛門墜脹、是否有術前不孕、CA125水平、既往是否有巧克力囊腫手術史、既往是否有盆腔手術史、是否術前用藥、囊腫側別(單側或雙側)、囊腫最長徑(如果為雙側巧克力囊腫，則取雙側囊腫最長徑線中較長的一條徑線)、是否合并肌瘤、是否合并腺肌癥、是否合并其他類型的內異癥、r-ASRM分期、囊腫手術方式(卵巢囊腫剔除或附件切除)、是否術后用藥、隨訪時間、是否復發(fā)及是否術后妊娠。復發(fā)的定義為術后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的卵巢巧克力囊腫(無回聲區(qū)內有密集光點)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析。計數資料以有效百分比表示。

2 結果

共納入85例患者，年齡33.4±5.9歲(21～48歲)；BMI(21.1±2.6)kg/m2(16.6～30.5kg/m2)。7例術前不孕患者中，6例原發(fā)不孕，1例繼發(fā)不孕。48例(56.5%)為單側囊腫，左側27例(31.8%)，右側21例(24.7%)。所有患者均接受了腹腔鏡手術，合并有腹膜內異癥及深部浸潤型內異癥(DIE)，同時行異位病灶切除術?；颊咧?，I期1例，II期2例，考慮到I期及II期患者病例較少，因此將兩者合并納入分析。見表1。

所有患者均參與了術后長期隨訪，隨訪時間(84.3±15.3)個月(60～111個月)。78例術后用藥，其中，52例(61.2%)行促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療，治療時間為3～6個月；8例(9.4%)行口服避孕藥治療，治療時間為3～18個月；2例(2.4%)行曼月樂治療；16例(18.8%)行曼月樂聯(lián)合GnRH-a治療。此外，在術后用藥的患者中，將未使用曼月樂者歸為短期用藥者，使用曼月樂者歸為長期用藥者，分析結果見表2。隨訪中，4例復發(fā)，均為超聲證實的復發(fā)，復發(fā)的中位時間為術后44.5個月(24～55個月)。妊娠情況見表2，術后妊娠的中位時間為18個月(3～95個月)；此外，7例術前不孕患者中，4例術后自然受孕，手術至妊娠的時間為4～43個月不等。見表2。

表1 無痛經巧克力囊腫患者一般情況

表2 無痛經巧克力囊腫患者診治及隨訪情況

GnRH-a: 促性腺激素釋放激素類似物 DIE:深部浸潤型內異癥

3 討論

本研究描述了無痛經癥狀的巧克力囊腫的特點。本研究的主要發(fā)現(xiàn)：患者雖無痛經，但是仍可伴有性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛門墜脹感；該類患者也常合并其他類型的內膜異位癥，合并腹膜內異癥或DIE者可高達74.1%；絕大多數無痛經的巧克力囊腫患者的r-ASRM分期為III期或者IV期，該類患者的術后復發(fā)率僅為4.7%，其術后妊娠率可達42.4%。

疼痛是內異癥最重要的臨床癥狀，約70%～80%的內膜異位癥患者有不同程度不同部位的疼痛[11]，如痛經、性交痛、慢性盆腔痛(CPP)、排便痛、肛門墜脹。目前內膜異位癥疼痛的發(fā)生機制尚不清楚。有研究結果表明，不同部位內膜異位癥病灶組織中神經纖維的數目不同。其中宮骶韌帶內膜異位癥病灶中神經纖維的數目與痛經關系最密切，與CPP程度有相關性；直腸子宮陷凹以及陰道直腸隔內異癥病灶中神經纖維的數目與肛門墜脹、性交痛有密切相關性；卵巢內異癥病灶中的神經纖維數目與痛經程度無明顯相關性，此外，病灶組織中神經纖維數目與r-ASRM臨床分期無關[12]。據此，結合本研究，巧克力囊腫常合并其他類型的內膜異位癥，如腹膜內異癥或DIE，所以在無痛經的巧克力囊腫患者中，仍可出現(xiàn)性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛門墜脹感等；同時，神經纖維數目與臨床分期無關，因此可以解釋本研究中患者雖無痛經，但是臨床分期卻很高 。此現(xiàn)象還可用如下原因解釋，r-ASRM臨床分期主要依據病灶大小、粘連范圍及程度，未納入對疼痛程度的評估及病灶分布的評估。

總之，本文分析發(fā)現(xiàn)巧克力囊患者仍可有性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛門墜脹感等，常易合并其他類型的盆腔內膜異位癥，臨床分期較高。