郭艷軍 王 華 鄒 燕

1.航天中心醫(yī)院(北京，100049)；2.山西省長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院；3.國(guó)家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所

近幾十年來(lái)世界范圍內(nèi)超重肥胖人口增加，計(jì)劃妊娠的育齡婦女也面臨著同樣的健康問(wèn)題[1-4]。本文通過(guò)對(duì)孕前超重或肥胖婦女妊娠后的前瞻性隊(duì)列研究，分析孕前超重或肥胖婦女孕期合并癥的發(fā)生和對(duì)母兒妊娠結(jié)局的影響，為進(jìn)一步做好孕前超重或肥胖患者的孕期健康管理，促進(jìn)出生人口素質(zhì)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年8月—2017年5月，在航天中心醫(yī)院產(chǎn)科門診登記進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查的早孕婦女中隨機(jī)選取孕前超重或肥胖孕婦115名進(jìn)入觀察組，孕前體重正常的婦女235名進(jìn)入對(duì)照組。前瞻性對(duì)照觀察兩組婦女的孕期、分娩及分娩后的情況。觀察對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①已在本院門診建立完善的孕期保健卡，并進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查，且計(jì)劃在本院分娩；②宮內(nèi)單活胎；③無(wú)孕前其他合并癥者；④無(wú)認(rèn)知障礙；⑤有準(zhǔn)確的孕前3個(gè)月內(nèi)的體重?cái)?shù)據(jù)；⑥自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前體重過(guò)低(孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5kg/m2)；② 孕前合并高血壓、糖尿病、免疫性疾病、精神病或貧血等；③不能按本研究要求提供各種信息及隨訪者。

1.2 方法

收集兩組對(duì)象的年齡、孕次、產(chǎn)次，以及孕前體重等數(shù)據(jù)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：BMI 18.5～24.9kg/m2為體重正常，25～29.9kg/m2為超重，≥30.0kg/m2為肥胖。兩組孕婦均按產(chǎn)科管理要求給予健康教育和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1.3 孕早期微量元素測(cè)定

孕早期抽取外周血進(jìn)行血清微量元素水平測(cè)定(原子吸收法，北京博暉創(chuàng)新技術(shù)有限公司試劑盒)，包括血清銅、鋅、鈣、鎂、鐵(批內(nèi)變異系數(shù)依次為2.5%、1.4%、2.0%、2.2%、1.7%，批間變異系數(shù)3.1%、1.9%、2.6%、2.9%、2.1%)等。

1.4 孕期血糖和血脂檢測(cè)

兩組對(duì)象均在24～26孕周進(jìn)行75g糖耐量試驗(yàn)(OGTT)；32～34孕周或者終止妊娠前測(cè)定血脂水平，包括甘油三酯(氧化酶法)、膽固醇(氧化酶法)、高密度脂蛋白(直接法)、低密度脂蛋白(直接法)等。

1.5 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1觀察指標(biāo)妊娠早期血清微量元素水平，妊娠期并發(fā)癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓與子癇前期)、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、胎膜早破 、新生兒出生體重、新生兒窒息、新生兒疾病及新生兒入住NICU治療比率。

1.5.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠期糖尿病參照文獻(xiàn)[6]。產(chǎn)后出血： 剖宮產(chǎn)出血≥1000ml，陰道產(chǎn)出血≥500ml。早產(chǎn) ：28～<37孕周分娩者。新生兒出生體重異常:<2500g為低體重兒，4000g為巨大兒。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組孕婦均完成規(guī)律產(chǎn)檢，按本研究要求進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)并在本院分娩。所有孕婦均隨訪到分娩結(jié)束，沒有失訪或孕期轉(zhuǎn)診者。

2.1 一般情況

兩組觀察對(duì)象的年齡、孕次、產(chǎn)次等一般情況無(wú)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 妊娠早期血清微量元素

結(jié)果顯示兩組孕婦孕早期血清銅、鋅、鈣、鎂、鐵水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 孕晚期血脂水平

觀察組總膽固醇、低密度脂蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.05)，甘油三酯、高密度脂蛋白水平兩組無(wú)差異(P>0.05)，見表3。

2.4 孕期合并癥發(fā)生情況

觀察組妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病的發(fā)病率均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間胎膜早破、羊水過(guò)少的發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)。見表4。

表2 兩組孕早期血清微量元素水平比較

表3 兩組孕晚期血脂水平比較

表4 兩組妊娠期疾病發(fā)生情況[例(%)]

2.5 妊娠結(jié)局情況

觀察組產(chǎn)后出血率高于對(duì)照組(P<0.05)，分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率兩組無(wú)差異(P>0.05)。見表5。

2.6 新生兒情況

觀察組新生兒平均體重和巨大兒的發(fā)生率新生兒1min Apgar評(píng)分<10分及新生兒NICU入住率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較

表6 兩組新生兒結(jié)局 比較

3 討論

本研究顯示，雖然所有孕婦都按照產(chǎn)科管理要求進(jìn)行了孕期的營(yíng)養(yǎng)等健康教育，但孕前超重、肥胖的孕婦發(fā)生妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血，分娩巨大兒、新生兒1minApgar評(píng)分<10分和入住NICU的發(fā)生率均較孕前正常體重的孕婦高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-11]。孕前肥胖可能會(huì)影響表觀遺傳學(xué)、配子和早期胚胎的潛能，除了在圍產(chǎn)期導(dǎo)致產(chǎn)后出血、巨大兒、甚至早產(chǎn)的發(fā)生，而且還可能對(duì)新生兒在以后成長(zhǎng)的整個(gè)生命周期產(chǎn)生持久的不良影響[12]。

孕前超重、肥胖的孕婦妊娠高血壓疾病和妊娠期糖尿病的發(fā)生率增加，可能與這部分孕婦的基礎(chǔ)內(nèi)分泌代謝存在一定程度紊亂有關(guān)。孕前超重或肥胖的孕婦絕大多數(shù)處于高代謝狀態(tài)，較多的脂肪組織增加胰島素的抵抗，再加之妊娠后胎盤激素影響，導(dǎo)致胰島素抵抗增加。一些研究表明，隨著孕周增加，雌孕激素水平發(fā)生變化，可導(dǎo)致血脂水平升高趨勢(shì)，出現(xiàn)脂代謝紊亂和體內(nèi)氧化及抗氧化平衡失調(diào)；血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA損傷與血清甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白含量呈正相關(guān)；高甘油三酯水平容易增加妊娠高血壓疾病和妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。但本研究提示孕前超重或肥胖孕婦孕晚期的膽固醇以及低密度脂蛋白較正常體重孕婦更低，甘油三酯無(wú)明顯差別， 其原因有待進(jìn)一步研究。

孕前超重、肥胖的孕婦與正常孕婦比較發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與孕前超重、肥胖婦女妊娠高血壓疾病發(fā)生率增加有關(guān)，妊娠高血壓疾病會(huì)導(dǎo)致孕婦凝血功能變化[9]。另外隨著孕前超重肥胖的孕婦生育巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，子宮收縮乏力和產(chǎn)道損傷的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，從而增加產(chǎn)后出血的可能。

本研究對(duì)妊娠早期的微量元素檢測(cè)結(jié)果顯示，孕前超重或肥胖不影響妊娠早期孕婦的微量元素水平，但是有文獻(xiàn)報(bào)道，肥胖人群的氧化應(yīng)激水平高會(huì)導(dǎo)致血清鎂水平降低[15-16]。由于孕產(chǎn)婦人群中有關(guān)微量元素的報(bào)道較少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

孕前超重或肥胖孕婦由于自身的高代謝狀況，胎兒通過(guò)胎盤攝取的葡萄糖、游離脂肪酸增多，因而增加了新生兒的平均體重和巨大兒的比率。隨著妊娠期糖尿病增加，相應(yīng)的會(huì)增加巨大兒、低血糖、呼吸窘迫綜合征等發(fā)病率。加上超重或肥胖者的產(chǎn)道擁擠，暴露困難，胎兒巨大增加了剖宮產(chǎn)率、降低Apgar評(píng)分，這些新生兒的風(fēng)險(xiǎn)均增加NICU入住率。本研究顯示孕前超重或肥胖并不增加早產(chǎn)的發(fā)生率，與國(guó)外文獻(xiàn)[17]所報(bào)道不同，這可能與早產(chǎn)劃分不一有關(guān)，一些國(guó)家將早產(chǎn)下限定為胎齡24周。故應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，必要時(shí)進(jìn)行分層研究。

總之，孕前超重或肥胖會(huì)增加母兒風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)控制孕前的營(yíng)養(yǎng)和生活方式，將體重維持在正?；蛘呓咏Ｋ剑赡軙?huì)大幅度改善母兒狀況，甚至受益于新生兒成年以后的生命全周期[18-20]。因此應(yīng)在備孕期間加強(qiáng)對(duì)婦女的宣傳教育，采取均衡膳食和體育鍛煉等科學(xué)控制體重措施，盡可能在孕前將體重控制到正常范圍，對(duì)提高母兒健康有重要意義。