王 萍 呂美丹 吳 燕

浙江省永康市婦幼保健院(321300)

流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，異位妊娠中流產(chǎn)型異位妊娠占15%[1-3]。異位妊娠鑒別診斷存在一定困難，提高確診率并及時采取措施是臨床需要解決的問題。黃體在女性月經(jīng)周期出現(xiàn)，產(chǎn)生大量的雌孕激素確保孕囊發(fā)育。當(dāng)黃體功能異常時，黃體周圍血管生成不足，血管阻力增大造成流產(chǎn)。因此有研究顯示檢測妊娠黃體血流有助于預(yù)測流產(chǎn)發(fā)生[4-5]。本研究回顧性分析異位妊娠患者臨床資料，探討異位妊娠發(fā)病時黃體血流變化特征，為提高流產(chǎn)型異位妊娠的診斷提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015年4月—2018年1月本院就診經(jīng)臨床及病理確診為異位妊娠患者106例，血及尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均為陽性。年齡(27.2±3.5)歲(18～43歲)，閉經(jīng)40～59d。根據(jù)臨床癥狀(腹痛、陰道不規(guī)則流血或咖啡色分泌物等)、超聲診斷是否有明顯妊娠囊和原始心管搏動[6]及妊娠情況分為2組：胚胎存活性異位妊娠67例，流產(chǎn)型異位妊娠39例。選擇同期宮內(nèi)孕且胚胎存活的產(chǎn)婦70例為對照組。本課題符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，孕婦及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎且輸卵管妊娠；②孕婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》有關(guān)先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)孕；②因家族遺傳病史導(dǎo)致的流產(chǎn)者；③合并嚴(yán)重的心、肝和腎功能障礙者；④存在明顯的精神疾病者；⑤在確診前使用黃體酮保胎者。

1.3 超聲檢測

采用GE公司的Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～9MHz。常規(guī)經(jīng)陰道探查，二維超聲對盆腔行多切面掃查，對子宮大小、內(nèi)膜進(jìn)行觀察，并注意觀察子宮內(nèi)有無孕囊，雙側(cè)宮旁有無包塊，卵巢黃體形態(tài)、大小及回聲等聲像圖特征。記錄連續(xù)3個相同周期頻譜，記錄頻譜特征，動脈血流阻力指數(shù)(RI)和收縮期峰值流速SPV)等血流動力學(xué)參數(shù)。點狀血流為長度與寬度接近呈斑點狀。條狀血流為1/4圓周，半環(huán)狀血流為1/2圓周長，環(huán)狀血流呈基本相連的圓形或3/4圓周長，無明顯血流為視野中無明顯血流。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件中，計量資料采用“均數(shù)±方差”表示并用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，RI和SPV診斷流產(chǎn)型異位妊娠效能以ROC分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

各組孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、閉經(jīng)時間、HCG、妊娠史、文化程度和婚姻狀況等比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 妊娠黃體圖像及血流分布

超聲檢查，對照組均檢出黃體，黃體多見囊性，飽滿，厚壁雙環(huán)囊性回聲，周邊可見半環(huán)狀和環(huán)狀的血流信號；胚胎存活型異位妊娠組檢出黃體65例，黃體為實性回聲或混合性回聲，壁厚，周邊可見半環(huán)狀和環(huán)狀血流信號；流產(chǎn)型異位妊娠組在附件包塊同側(cè)探及黃體28例，黃體形態(tài)欠飽滿，表現(xiàn)為低回聲或混合性回聲，周邊多為無明顯血流。對照組和胚胎存活性異位妊娠組卵巢黃體血流分布比例未見差異(P>0.05)，流產(chǎn)型異位妊娠組點狀、半環(huán)狀、環(huán)狀及無明顯血流分布比例與另外兩組存在差異(P<0.05)，見表2。

表2 各組卵巢黃體血流特征分布比較[例(%)]

*與對照組比較#與胚胎存活性異位妊娠組比較P<0.05

A：胚胎存活性異位妊娠(半環(huán)狀血流) B：流產(chǎn)型異位妊娠(點狀血流)

2.3 各組卵巢黃體血流動力學(xué)參數(shù)比較

對照組與胚胎存活性異位妊娠組RI和SPV比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，流產(chǎn)型異位妊娠組的RI低于另外兩組、SPV高于另外兩組(均P<0.05)。見表3。

2.4 黃體血流動力學(xué)參數(shù)預(yù)測流產(chǎn)型異位妊娠

RI和SPV的ROC圖及參數(shù)見表4和圖2。

表3 各組卵巢黃體血流動力學(xué)參數(shù)比較

*與對照組比較#與胚胎存活性異位妊娠組比較P<0.05

表4 卵巢黃體血流動力學(xué)參數(shù)診斷流產(chǎn)型異位妊娠ROC曲線

圖2 卵巢黃體血流動力學(xué)參數(shù)診斷流產(chǎn)型異位妊娠ROC曲線

3 討論

臨床目前以血中HCG水平判斷妊娠結(jié)局，對正常妊娠及異位妊娠、妊娠失敗及非滋養(yǎng)層惡性疾病均具有重要臨床價值。但在妊娠早期，HCG診斷缺乏特異性和敏感性，且早期異位妊娠患者外周血HCG上升較快。文獻(xiàn)報道HCG因個體差異大，以HCG檢測值判定妊娠往往導(dǎo)致錯誤而延誤診斷及治療， HCG在異位妊娠早期的診斷價值有限[6-7]。

本研究中對照組及胚胎存活型異位妊娠組黃體RI值及SPV值與流產(chǎn)型異位妊娠組存在差異，前兩組黃體RI值明顯降低，SPV值明顯增高，提示黃體的血流為低阻力及高流速。血液供應(yīng)與黃體功能有著密切關(guān)系，妊娠黃體具有豐富的血流信號，IR較低及SPV較高，提示胚胎著床環(huán)境好，絨毛組織發(fā)育良好。本文超聲顯示黃體外形飽滿，血流豐富，對照組的超聲表現(xiàn)較典型。異位妊娠多見于輸卵管妊娠，由于輸卵管結(jié)構(gòu)特殊，管壁肌層較薄，滋養(yǎng)細(xì)胞的活力及數(shù)量較少，對孕囊的供血和供能不足，妊娠的黃體功能低下導(dǎo)致孕囊發(fā)育不良。當(dāng)異位妊娠流產(chǎn)時，表現(xiàn)出IR升高及SPV降低，超聲下黃體未見明顯血流。本研究RI和SPV預(yù)測流產(chǎn)型異位妊娠的特異性均達(dá)到90%以上。Wang[8]等通過分析和比較182名接受輔助生殖治療的<38歲的女性顯示，IR較低、SPV較高者有較高的臨床妊娠率和植入率，且RI預(yù)測妊娠結(jié)局的cut-off值為0.7。王瑩[9]研究顯示，RI和PSV可用于預(yù)測妊娠高血壓風(fēng)險。堯升中[10]等ROC曲線分析顯示RI、PSV的AUC分別為0.652、0.877，異位妊娠組RI顯著高于宮內(nèi)妊娠組，PSV顯著低于宮內(nèi)妊娠組。Luis[11]等進(jìn)行了一項隊列前瞻性研究，收錄了315例妊娠女性，其中173例流產(chǎn)型異位妊娠， ROC分析黃體RI的cut-off值為0.9，靈敏度為75.0%，特異性為65.6%。宋瑞芳[12]等認(rèn)為黃體血流RI值0.70～0.85組的妊娠率高于RI為0.86～0.95組。Mehmet[13]等回顧性分析了25例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，妊娠20周前妊娠丟失女性的SPV明顯低于20周后繼續(xù)妊娠女性，認(rèn)為SPV對預(yù)測妊娠結(jié)局具有明顯優(yōu)勢。

有研究顯示，對于胚胎存活型異位妊娠，采用超聲觀察原始心管搏動可確診[14]。但對早期胚胎存活型異位妊娠，超聲難以發(fā)現(xiàn)明顯或典型的原始心管搏動，難以判斷胚胎是否存活，易與流產(chǎn)型異位妊娠混淆，因此超聲探測原始心管搏動診斷早期異位妊娠意義有限。但在探測黃體血流時，胚胎存活型異位妊娠的黃體SPV略低于對照組，RI略高于對照組，且與流產(chǎn)型異位妊娠存在差異。因此檢測黃體血流對鑒別異位妊娠中胚胎是否存活有一定臨床價值。

綜上所述，黃體血流參數(shù)RI和SPV可用于預(yù)測異位妊娠流產(chǎn)。與單胎比，雙胎或多胎異位妊娠的病理狀況更為復(fù)雜，預(yù)后也難以預(yù)測，本課研究未納入雙胎或多胎異位妊娠病例進(jìn)行觀察。雖然測定黃體血流有助于判定黃體功能、妊娠類型及胚胎的狀態(tài)，但不應(yīng)憑借單次測定黃體血流來進(jìn)行診斷，還需結(jié)合病史、癥狀或復(fù)診確診。