徐嘉男，顧 曉，周宇權(quán)，黃天寶，盧圣銘，陶華志，丁雪飛

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇揚州 225001)

膀胱部分切除術(shù)作為肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療手段曾一度流行于上世紀(jì)50年代[1]，但較高的復(fù)發(fā)率(40%～78%)使其使用率逐漸降低[2-3]。近10年來，隨著人們對膀胱腫瘤認(rèn)識的提高以及放療、化療等綜合治療水平的提高，膀胱部分切除特別是腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)重新受到眾多學(xué)者的重視[4-9]。本研究通過分析對比膀胱鏡與腹腔鏡聯(lián)合下的經(jīng)腹膜外的膀胱部分切除術(shù)、腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑膀胱部分切除術(shù)及腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)患者的臨床資料，探究雙鏡聯(lián)合下的經(jīng)腹膜外的膀胱部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2012—2015年間在江蘇省蘇北人民醫(yī)院泌尿外科收治并行手術(shù)治療的膀胱癌患者57例。不同手術(shù)方式具體組別如下。

1.1.1雙鏡聯(lián)合組 57例中17例患者接受了膀胱鏡與腹腔鏡聯(lián)合下的經(jīng)腹膜外的膀胱部分切除術(shù)(雙鏡聯(lián)合組)，其中男性13例、女性4例，年齡34～55(47.05±7.21)歲，經(jīng)2～4次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療后復(fù)發(fā)，經(jīng)影像學(xué)、膀胱鏡檢查及病理活檢提示腫瘤位于膀胱左側(cè)壁6例、右側(cè)壁5例、膀胱三角區(qū)且侵犯單側(cè)輸尿管開口4例、膀胱頂部1例、膀胱后壁1例，腫瘤直徑3～5 cm，呈單發(fā)高級別尿路上皮癌(12例)或多發(fā)連接成片低/高級別尿路上皮癌(5例)。前列腺、精囊、尿道及盆腔淋巴結(jié)未見明顯轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)前常規(guī)檢查未見絕對手術(shù)禁忌證。這17例患者對生活質(zhì)量要求較高，難以承受全膀胱切除術(shù)對日后生活帶來的不便，與患者本人及家屬協(xié)商后同意行雙鏡聯(lián)合下的經(jīng)腹膜外膀胱部分切除術(shù)。

1.1.2腹腔鏡部分切除組 選擇同期行腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑膀胱部分切除術(shù)的膀胱癌患者(腹腔鏡部分切除組)20例，其中男女各10例，年齡40～57(47.65±5.85)歲，術(shù)前影像學(xué)、膀胱鏡檢查提示腫瘤位于膀胱左側(cè)壁6例、右側(cè)壁5例、頂部2例、前壁3例，后壁4例，腫瘤直徑3～5 cm，活檢病理均為單發(fā)低級別尿路上皮癌，無明確肌層浸潤證據(jù)。

1.1.3腹腔鏡根治術(shù)組 選擇同期行腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)患者(腹腔鏡根治組)20例，其中男女各10例，年齡43～60(48.00±5.92)歲，術(shù)前影像學(xué)、膀胱鏡檢查提示腫瘤位于膀胱左側(cè)壁5例、右側(cè)壁3例、頂部4例、前壁2例，后壁6例，腫瘤直徑4 cm～7 cm，術(shù)前病理提示高級別尿路上皮癌15例，多發(fā)(3～5處)低級別尿路上皮5例。

1.2 手術(shù)方法雙鏡聯(lián)合下的經(jīng)腹膜外的膀胱部分切除術(shù)簡要手術(shù)步驟：全身麻醉后取截石位，常規(guī)消毒鋪單。膀胱鏡監(jiān)視下環(huán)繞腫物外周0.5 cm取至少4塊切緣(如病理結(jié)果陽性，則擴(kuò)大活檢半徑繼續(xù)活檢直至切緣陰性)，結(jié)果提示未見腫瘤細(xì)胞侵及。常規(guī)置入腔鏡Trocar(圖1)，上推腹膜，顯露膀胱前壁，分離患側(cè)膀胱壁，游離出患側(cè)輸尿管下段直至膀胱壁。在膀胱鏡監(jiān)視下，活檢鉗在膀胱腔內(nèi)抵住陰性切緣位置，在腹腔鏡下電鉤電灼標(biāo)記腫瘤范圍(圖2)后，沿標(biāo)記處切開膀胱壁全層，連同周圍正常膀胱組織一并完整切除腫瘤。侵及輸尿管開口4例患者行膀胱部分切除+輸尿管末端切除術(shù)+輸尿管膀胱再植；腹腔鏡部分切除組僅在腹腔鏡下依術(shù)前影像學(xué)及膀胱鏡資料經(jīng)腹腔途徑行膀胱部分切除術(shù)，無術(shù)中實時膀胱鏡引導(dǎo)；腹腔鏡根治組在腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑行膀胱根治性切除術(shù)。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，6 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食，均未訴胃腸道不適。密切觀察導(dǎo)尿管引流情況，確保通暢。雙鏡聯(lián)合組、根治組術(shù)后予GC方案(吉西他濱+順鉑)化療2～4個療程，部分切除組術(shù)后予常規(guī)吉西他濱(1 g加生理鹽水50 mL)膀胱灌注。所有患者均每3個月門診復(fù)查直至滿2年，第3年開始每半年門診復(fù)查1次。

圖1 雙鏡聯(lián)合下經(jīng)腹膜外膀胱腫瘤切除術(shù)Trocar位置

臍下正中切口長約3 cm，置入10 mm Trocar；麥?zhǔn)宵c及反麥?zhǔn)宵c與臍連線中點分別置入10 mm Trocar；麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c置入5 mm Trocar。

圖2 膀胱鏡下腫瘤位置及范圍

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法收集整理所有患者手術(shù)及隨訪資料，利用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況雙鏡聯(lián)合組手術(shù)時間160～240 min，出血量100～300 mL，尿色轉(zhuǎn)清后拔除導(dǎo)尿管，平均14(12～15) d。術(shù)后病理結(jié)果17例患者切緣處均未見腫瘤侵及，其中高級別尿路上皮癌并侵及肌層13例，低級別尿路上皮癌4例(T14例，T2a7例，T2b6例)。術(shù)后第2天1例患者出現(xiàn)低熱，予對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，余未見其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

部分切除組手術(shù)時間120～270 min，出血量100～350 mL，留置尿管時間平均14(12～15) d。術(shù)后病理結(jié)果20例患者切緣處均未見腫瘤侵及，其中高級別尿路上皮癌并侵及肌層5例，低級別尿路上皮癌15例(T1 15例，T2a 3例，T2b 2例)。

根治組手術(shù)時間240～480 min。出血量250～400 mL，術(shù)后病理結(jié)果17例患者切緣處均未見腫瘤侵及，其中高級別尿路上皮癌并侵及肌層20例(T2a 12例，T2b 8例)。

57例手術(shù)均順利完成。手術(shù)過程中均未出現(xiàn)大出血、損傷周圍臟器等重大并發(fā)癥。在手術(shù)時間、出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥方面，雙鏡聯(lián)合組與腹腔鏡部分切除組間未見明顯差異 (P>0.05)，雙鏡聯(lián)合組明顯優(yōu)于根治組(P<0.05，表1)。

表1 雙鏡聯(lián)合組手術(shù)時間、出血量、住院時間與其他2組的比較

參數(shù)雙鏡聯(lián)合組(n=17)部分切除組(n=20)t值P值與雙鏡聯(lián)合組比較根治組(n=20)t值P值手術(shù)時間(min)180.00±24.75187.00±39.52-0.6550.517371.00±55.43-13.870.000術(shù)中出血量(mL)215.00±69.69230.00±76.28-0.6200.539330.00±57.12-5.5180.000住院時間(d)12.82±1.2812.90±0.85-0.2090.83614.60±1.14-4.4490.000

2.2 復(fù)查與隨訪雙鏡聯(lián)合組患者術(shù)后3個月復(fù)查膀胱鏡及CT未見明顯異常。隨訪時間36～65(平均42)個月，除1例(6%)患者在手術(shù)半年后復(fù)查膀胱鏡時發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)行根治性全膀胱切除術(shù)外，其余16例患者均未見膀胱腫瘤復(fù)發(fā)跡象。本組中的4例侵及單側(cè)輸尿管并行膀胱輸尿管再植的患者術(shù)后3個月復(fù)查靜脈尿路造影未見明顯梗阻。根治組術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例(10%)。

3 討 論

據(jù)美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(the National Cancer Database of USA)報道，在過去10年里，膀胱部分切除術(shù)在治療膀胱尿路上皮癌中的利用率保持在7%～10%[10-11]。近年來的一些研究指出膀胱部分切除術(shù)和全膀胱切除術(shù)在術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移及生存率上并無明顯差異[7,11-12]。因此，我們應(yīng)該重新評估膀胱部分切除術(shù)在膀胱腫瘤治療中的地位。

膀胱部分切除術(shù)治療膀胱惡性腫瘤的適應(yīng)證尚存在爭議。2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南指出：對于孤立、低級別膀胱憩室內(nèi)的非肌層浸潤性膀胱癌可考慮行膀胱部分切除術(shù)；對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌患者，可考慮行保留膀胱的綜合治療。而其中位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的，有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位的，術(shù)前影像學(xué)檢查提示上尿路積水以及盆腔淋巴結(jié)腫大的肌層浸潤性膀胱癌患者可考慮行膀胱部分切除術(shù)治療。另有文獻(xiàn)指出符合膀胱部分切標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)具備：①膀胱功能良好且容量充足；②腫瘤單發(fā)且非原位癌；③腫瘤局限于特定區(qū)域：切除部位至少存留1.5～2 cm的正常膀胱黏膜；④手術(shù)切緣遠(yuǎn)離膀胱頸及膀胱三角區(qū)部位[8,13- 14]。

本研究雙鏡聯(lián)合組17例患者術(shù)前均建議行常規(guī)全膀胱切除術(shù)，但患者無法承受該術(shù)式對生活質(zhì)量的影響，要求行膀胱部分切除術(shù)。雙鏡聯(lián)合手術(shù)的開展具有以下優(yōu)勢：①相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有切口小而美觀、術(shù)中對周圍組織損傷小、出血量少，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用量少、愈合快、住院時間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[8，15-17]；②相對于單純腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，在充分可視環(huán)境且不增加手術(shù)時間的前提下完整地切除膀胱病灶，可減少甚至避免術(shù)中觸碰病灶、損傷輸尿管開口、觸發(fā)閉孔神經(jīng)反射引起膀胱穿孔等風(fēng)險，使手術(shù)操作更加安全、可靠，同時擴(kuò)大了腹腔鏡設(shè)備治療膀胱疾病的適用范圍[18]；③相對于根治性膀胱切除術(shù)而言，在不增加術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險下[7]，雙鏡聯(lián)合既能保留膀胱又能減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[19]；④相比于經(jīng)尿道電切術(shù)，具有能夠完整切除病灶，且能更準(zhǔn)確地評估腫瘤病灶分期等優(yōu)勢。

隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，開放手術(shù)越來越多被腔鏡技術(shù)所取代，通過17例雙鏡聯(lián)合手術(shù)的實施，總結(jié)相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗如下：①膀胱鏡主要作用是術(shù)中定位及指導(dǎo)切除范圍。膀胱部分切除關(guān)鍵步驟在于如何確定將膀胱腫瘤切除干凈，膀胱鏡可以觀察并標(biāo)記部分切除的范圍，取周邊黏膜快速冰凍病理檢查，確定膀胱腫瘤切除干凈；本組病例膀胱腫瘤直徑較大、浸潤較深，在切除后腔鏡下縫合時膀胱鏡有指導(dǎo)作用；②本組患者采用腹腔鏡盆腔腹膜外手術(shù)入路，優(yōu)勢在于：第一，手術(shù)不經(jīng)腹腔，對于腸道無明顯干擾，術(shù)后恢復(fù)較快，一般術(shù)后第1天即可恢復(fù)流食及下床活動，恢復(fù)較快，符合現(xiàn)在的術(shù)后快速康復(fù)理念；第二，術(shù)中減少腹腔種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；即使術(shù)后發(fā)生尿瘺，尿液不污染腹腔；③雙鏡聯(lián)合復(fù)雜膀胱部分切除術(shù)的前提是充分的腔鏡技術(shù)及膀胱電切鏡下技術(shù)儲備，必須有過硬的腔鏡下縫合技術(shù)，而這些技術(shù)通過日常其他手術(shù)，如腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、腔鏡下全膀胱切除術(shù)等積累，學(xué)習(xí)曲線較長。

綜上所述,泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及相應(yīng)術(shù)后輔助治療技術(shù)正經(jīng)歷著日新月異的發(fā)展，同行們對膀胱腫瘤的認(rèn)識也在不斷變化，筆者相信日后雙鏡聯(lián)合下經(jīng)腹膜外的膀胱部分切除術(shù)的適用范圍將逐漸擴(kuò)展，能夠為更多遭受膀胱疾病的患者提供更安全、可靠的治療方式。