徐煜宇，李協(xié)照，蘇鄭明，陳雙星，盛 明，李 遜，陳俊慧，徐桂彬

(廣州醫(yī)科大學(xué)：1.附屬第五醫(yī)院泌尿外科；2.研究生院；3.附屬第五醫(yī)院教學(xué)管理科，廣東廣州 510700)

腎結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率約4%～10%，南方地區(qū)高達(dá)13%[1]。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，具有結(jié)石清除率高、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于處理中等大小(<3 cm)的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)在很大程度上可以取代體外沖擊波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)及經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，緣于輸尿管軟鏡比體外沖擊波具有更高的結(jié)石清除率，比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有更低的術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)[2]。結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)是手術(shù)最為直接的評(píng)價(jià)指標(biāo)，雖然傳統(tǒng)上定義“直徑<4 mm的非感染殘余結(jié)石”為臨床上無(wú)意義結(jié)石。然而，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于<4 mm的殘余結(jié)石，2年內(nèi)大約有20%的患者會(huì)出現(xiàn)結(jié)石相關(guān)癥狀，甚至再次治療。值得我們深思的是，在輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)逐漸盛行的時(shí)代下“<4 mm的殘余結(jié)石”能否定義為無(wú)意義結(jié)石。本文將檢索并歸納近年來(lái)有關(guān)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)術(shù)后殘余結(jié)石的自然史及殘余結(jié)石相關(guān)研究。

1 結(jié)石清除率的定義

傳統(tǒng)上，對(duì)于術(shù)后“直徑<4 mm的非感染”殘余結(jié)石認(rèn)為無(wú)意義結(jié)石，即為結(jié)石完全清除狀態(tài)，且這個(gè)概念為大多數(shù)學(xué)者接受[3]。自1980年以來(lái)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)及體外超聲波碎石術(shù)的推廣及應(yīng)用，結(jié)石清除率作為手術(shù)療效最明確的指標(biāo)一直備受關(guān)注。然而，由于采用檢查設(shè)備的不同以及評(píng)估時(shí)間不一致，導(dǎo)致結(jié)石清除率互不統(tǒng)一。且近年來(lái)對(duì)“無(wú)意義結(jié)石”這個(gè)概念逐漸被懷疑，因?yàn)榻咏?0%的無(wú)意義結(jié)石患者持續(xù)存在不適癥狀且需要再次接受治療，包括再次手術(shù)或內(nèi)支架管置入等[4]。

2 輸尿管軟鏡術(shù)后無(wú)意義殘余結(jié)石的自然史

對(duì)于輸尿管軟鏡術(shù)后殘余結(jié)石及粉末化結(jié)石的發(fā)生發(fā)展的自然史、排除史、排出時(shí)間的研究中，REBUCK 等[5]通過(guò)隨訪跟蹤分析了55例輸尿管軟鏡術(shù)后殘余結(jié)石≤4 mm的患者資料發(fā)現(xiàn)，平均隨訪周期為18.9個(gè)月，發(fā)現(xiàn)大約有19.6%會(huì)發(fā)生結(jié)石相關(guān)癥狀，約21.7%患者可自行排除結(jié)石，約58.7%無(wú)任何癥狀。在無(wú)癥狀組別中，在平均隨訪時(shí)間為2.8～33個(gè)月的時(shí)間里可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小平均從2.7 mm增至3.0 mm。但該研究的不足之處就是欠缺研究這部分發(fā)生結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥患者與當(dāng)時(shí)殘余結(jié)石大小關(guān)系的相關(guān)性分析。而對(duì)于粉末化殘余結(jié)石的研究中，KANG等[6]隨訪跟蹤分析了98例患者術(shù)后粉末化殘余結(jié)石(結(jié)石直徑<1 mm)的自然史。在隨訪周期為(18.5±12.9)個(gè)月，約40%的患者粉末化結(jié)石可完全排凈，平均排出時(shí)間為(9.0±9.3)個(gè)月。相比于同期殘余小結(jié)石(結(jié)石直徑<3 mm)患者，粉末化結(jié)石不僅具有排出時(shí)間更短、結(jié)石完全排凈比率高，而且有隨訪時(shí)間內(nèi)殘余結(jié)石增大速度慢的優(yōu)勢(shì)。這結(jié)果還是相對(duì)類似與經(jīng)皮腎鏡及體外沖擊波碎石術(shù)，OSMAN等[7]研究經(jīng)皮腎術(shù)后無(wú)意義殘余結(jié)石的自然史，隨訪周期為2年，發(fā)現(xiàn)大約有1/3的患者在2年內(nèi)需要再次手術(shù)治療或其他輔助治療，約1/3的患者殘余結(jié)石可自行排出，剩余患者殘余結(jié)石無(wú)任何癥狀。OZGOR等[8]對(duì)44例輸尿管軟鏡術(shù)后患者無(wú)意義殘余結(jié)石的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，大約有1/3的患者在30個(gè)月后會(huì)有結(jié)石體積變大或者出現(xiàn)結(jié)石相關(guān)癥狀。該研究中所有結(jié)石都被粉碎至1 mm以下，從數(shù)據(jù)分析上來(lái)看，可得知，肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30]、術(shù)前結(jié)石體積大(直徑>10 mm)都是術(shù)后殘余結(jié)石相關(guān)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 術(shù)后殘余結(jié)石的評(píng)估設(shè)備及時(shí)間選擇

對(duì)于輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石清除率的復(fù)查，常規(guī)包括腹部正位片(kidney-ureter-bladder，KUB)、B超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)及計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)檢查等。在這些檢查中，非增強(qiáng)CT是測(cè)量殘余結(jié)石最為準(zhǔn)確的方法[9]。因此，采用KUB會(huì)忽略很多小結(jié)石，這樣會(huì)使 “結(jié)石清除率”變得更高[10]。對(duì)于術(shù)后復(fù)查時(shí)間，大部分研究顯示，術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率比術(shù)后第1天的結(jié)石清除率更高。這源于更長(zhǎng)的結(jié)石排出時(shí)間[11]。

4 幾種預(yù)測(cè)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的評(píng)分系統(tǒng)

4.1 RUSS系統(tǒng)RESORLU 等[12]通過(guò)回顧性分析207例輸尿管軟鏡患者的年齡、性別、BMI、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石成分、結(jié)石數(shù)目、下盞角的角度、異常解剖等因數(shù)，單因素分析發(fā)現(xiàn)：結(jié)石的大小、位置、成分、數(shù)目、腎臟解剖異常等對(duì)結(jié)石清除率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析則剔除了結(jié)石位置這個(gè)因素，同時(shí)結(jié)石成份應(yīng)該排除在外，因?yàn)樾g(shù)前并無(wú)法知道結(jié)石成分。該研究提示，依據(jù)這些因素可以有效地預(yù)測(cè)患者的結(jié)石清除率，并為患者的手術(shù)策略做更好地選擇。RUSS系統(tǒng)采用4個(gè)方面權(quán)重計(jì)分來(lái)評(píng)估結(jié)石清除率的可能性：①結(jié)石最大直徑>20 mm；②下盞結(jié)石且腎下盞盞頸角(infundibulopelvic angle,IPA)<45°；③結(jié)石數(shù)目分布多于一個(gè)腎盞；④腎盞異常解剖(包括馬蹄腎、腎臟異位)。符合條件記為1分，否則為0分，等級(jí)為0、1、2、≥3分，結(jié)石清除率分別為97.1%、85.4%、70%、27.2%。然而，有趣的是在這個(gè)研究中，結(jié)石位置認(rèn)為與結(jié)石清除率無(wú)關(guān)。該研究認(rèn)為結(jié)石最大直徑<1 mm為術(shù)后無(wú)意義結(jié)石定義。

4.2 改良“S-ReSC”評(píng)分系統(tǒng)JUNG等[13]將腎臟各腎盞進(jìn)行劃區(qū)評(píng)分：首先對(duì)結(jié)石的大體位置進(jìn)行計(jì)分：腎盂為記為1,腎上盞記為2，腎下盞記為3。其次在將腎盞分為前后組盞，上盞前組為記為4，上盞后組為記為5，中盞前組為記為6，中盞后組為記為7，下盞前組為記為8，下盞后組為記為9。例如，下盞后組結(jié)石則記為(3，9)，3+9=12分。研究發(fā)現(xiàn)改良“S-ReSC”評(píng)分系統(tǒng)與“RUSS系統(tǒng)”兩者之間擬合度較高。該研究中結(jié)石清除率與評(píng)分之間的相關(guān)性為低級(jí)別(1～2分)為94.3%；中級(jí)別(3～4分)為84.0%；高級(jí)別(5～12分)為45.5%。

4.3 R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)R.I.R.S.評(píng)分系統(tǒng)納入4個(gè)相關(guān)指標(biāo)，包括“結(jié)石CT值、下盞結(jié)石與否、下盞長(zhǎng)度、結(jié)石負(fù)荷。對(duì)4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分：結(jié)石CT值小于1 000記為1分；CT值大于1 000記為2分；非下盞結(jié)石記為1分；腎下盞角度大于30°記為2分；腎下盞角度小于30°記為3分。下盞盞頸長(zhǎng)度小于25 mm記為1分，下盞盞頸長(zhǎng)度大于25 mm記為2分。結(jié)石負(fù)荷小于10 mm記為1分；結(jié)石介于10～20 mm記為2分。最終得分將每項(xiàng)指標(biāo)得分相加。XIAO等[14]通過(guò)研究分析382例患者術(shù)前得分與術(shù)后結(jié)石清除率之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示：得分4～5分為輕度，在6～8分為中度，9～10分為重度，其對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)結(jié)石清除率分別為99.1%、75.4%、14.3%。認(rèn)為該評(píng)分系統(tǒng)不僅可以更準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估結(jié)石清除率，而且相比于前兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)更為簡(jiǎn)單可行(表1)。

表1 三種軟鏡預(yù)測(cè)結(jié)石清除率評(píng)分系統(tǒng)比較

評(píng)分系統(tǒng) 權(quán)重評(píng)分根據(jù)評(píng)分相應(yīng)的結(jié)石清除率RUSS評(píng)分系統(tǒng)符合條件記為1分,否則為0分,等級(jí)為0、1、2、≥3分,將對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目評(píng)分相加。0分:97.1%1分:85.4%2分:70%3分:27.2%改良“S-ReSC”系統(tǒng)計(jì)分為“大體位置得分”+“前后組盞得分”。低級(jí)別(1～2分):94.3%中級(jí)別(3～4分):84.0%高級(jí)別(5～12分):45.5%R.I.R.S評(píng)分系統(tǒng)計(jì)分為每項(xiàng)指標(biāo)得分相加。輕度(4～5分):99.1%中度(6～8分):75.4%重度(9～10分):14.3%

5 總結(jié)與展望

其實(shí)在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的過(guò)程中結(jié)石在電子軟鏡放大作用下，以280 μm鈥激光與鏡子相比，視野中4 mm結(jié)石約是鈥激光10余倍。大部分情況下都是將結(jié)石粉碎至與鈥激光大小相近。殘余結(jié)石約在0.5～1 mm之間，遠(yuǎn)小于4 mm這個(gè)無(wú)意義殘余結(jié)石定義。

KANG等[6]認(rèn)為單純的結(jié)石粉末化仍未能預(yù)測(cè)術(shù)后殘余結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中使用套石網(wǎng)籃將殘余結(jié)石盡可能一一掏除是一種比較理想有效的手術(shù)策略。

回顧及總結(jié)以上的文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)于<4 mm的殘余結(jié)石，大約有1/3的患者會(huì)出現(xiàn)結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥。那么殘余結(jié)石體積越小，自行排除的可能性則更大，結(jié)石再次增大速度越慢。其次，對(duì)于輸尿管軟鏡術(shù)后粉末化碎石的自然史，雖然有部分研究顯示粉末化碎石與“主動(dòng)取石”具有同等效果[15-16]，仍然缺少大樣本的數(shù)據(jù)。結(jié)石清除率這一標(biāo)準(zhǔn)暫未完全統(tǒng)一的情況，結(jié)合大部分文獻(xiàn)，我們可以認(rèn)為術(shù)后1個(gè)月殘余結(jié)石<2 mm可能將會(huì)是大家越來(lái)越認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)[17]。

總的來(lái)說(shuō)，按筆者及其團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：對(duì)于結(jié)石CT值(Hu)小于700的結(jié)石，例如尿酸結(jié)石等易碎結(jié)石，宜采用粉末化碎石，因?yàn)榇祟惤Y(jié)石易于打碎，二是直接粉末化結(jié)石比套取結(jié)石花費(fèi)更短時(shí)間；而對(duì)于結(jié)石CT值(Hu)大于1 000的結(jié)石，宜采用碎塊化，因結(jié)石密度大，不易粉末化，激光激發(fā)過(guò)程結(jié)石“跳動(dòng)”現(xiàn)象明顯，其次是直接套取適宜大小結(jié)石比粉末化時(shí)間更短。