吳萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210000)

兒童的肢體功能尚未發(fā)育完全，運(yùn)動(dòng)能力不協(xié)調(diào)，并且由于安全意識(shí)缺乏，并活潑好動(dòng)，極易出現(xiàn)危險(xiǎn)行為導(dǎo)致骨折。肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，是發(fā)生在5～12歲兒童中最常見的骨折類型之一，由于該部位的結(jié)構(gòu)較為特殊，若處理不當(dāng)容易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形，因此對(duì)肱骨髁上骨折患兒在術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對(duì)于患兒未來(lái)的健康至關(guān)重要[1]。遞進(jìn)式目標(biāo)干預(yù)是將護(hù)理過(guò)程分為若干個(gè)目標(biāo)并循序漸進(jìn)的一個(gè)過(guò)程，其在多種骨折護(hù)理中都有較好效果，但其在小兒肱骨髁上骨折尚未見報(bào)道。本文主要探討遞進(jìn)式目標(biāo)干預(yù)對(duì)肱骨髁上骨折患兒術(shù)后HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月至2017年4月間進(jìn)行治療的肱骨髁上骨折患兒共96例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各48例，對(duì)照組男28例，女20例，平均年兩(9.13±1.79)歲，觀察組男26例，女22例，平均年齡(10.25±1.84)歲。納入患兒年齡5～15歲，肱骨髁上骨折經(jīng)治療術(shù)后康復(fù)，具有一定的理解和表達(dá)能力，患兒監(jiān)護(hù)人配合調(diào)查。已排除患有合并認(rèn)知障礙，合并軟骨病、肘關(guān)節(jié)先天畸形等骨骼疾病及資料不全的患兒。兩組患兒的一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性?；純罕O(jiān)護(hù)人均知情同意

1.2方法 建立護(hù)理小組，成員均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)護(hù)理知識(shí)技能培訓(xùn)，并具有5年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，兩組患兒均由同一組人員進(jìn)行護(hù)理。對(duì)照組在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理，包括疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及患兒家長(zhǎng)知識(shí)宣教。觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理，首先評(píng)估患兒的基本情況，使用運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表，根據(jù)患兒的身體狀況、骨折情況以及治療后情況，評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練的安全性，并根據(jù)患兒的安全分級(jí)設(shè)立訓(xùn)練目標(biāo)。其次，進(jìn)行遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理，根據(jù)每位患兒的護(hù)理目標(biāo)，以及康復(fù)訓(xùn)練的安全性，將目標(biāo)分為4個(gè)小目標(biāo)，平均每個(gè)小目標(biāo)完成時(shí)間為3～5 d，并由醫(yī)務(wù)人員及時(shí)記錄進(jìn)展調(diào)整目標(biāo)以及時(shí)間。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)目標(biāo)應(yīng)做好規(guī)劃，循序漸進(jìn)，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)的幅度大小，在訓(xùn)練初期盡量讓患兒及其家長(zhǎng)了解到訓(xùn)練的最終目標(biāo)，而在具體護(hù)理執(zhí)行時(shí)可讓患兒意識(shí)到本次的訓(xùn)練的“小目標(biāo)”較為簡(jiǎn)單，并且在患兒執(zhí)行中及時(shí)鼓勵(lì)并讓患兒意識(shí)到護(hù)理后的進(jìn)展效果，便于下一步訓(xùn)練的進(jìn)行。期間需家長(zhǎng)配合觀察并評(píng)價(jià)患兒，以達(dá)到最佳效果?；純喝蕴幱陂L(zhǎng)身體的階段，需進(jìn)行高蛋白高鈣的飲食護(hù)理指導(dǎo)，同時(shí)作好患兒的心理干預(yù)，緩解消除患兒對(duì)于醫(yī)療以及醫(yī)生的恐懼心理，對(duì)于護(hù)理抗拒的患兒應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)并作為小目標(biāo)之一，保證護(hù)理繼續(xù)完成。

1.3觀察指標(biāo) 分別在護(hù)理前后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢查，全過(guò)程在患兒監(jiān)護(hù)人或家屬的幫助下進(jìn)行。采用肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)測(cè)量值評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和屈伸的活動(dòng)度；采用HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高表示肘關(guān)節(jié)功能越高；采用日常生活評(píng)定量表(ADL)評(píng)價(jià)患肢對(duì)于患兒日程生活的影響；使用簡(jiǎn)化版自我效能量表(CBSEI-C32)評(píng)價(jià)患兒的自我效能，結(jié)果期望量表(OE-16)與自我效能期望量表(EE-16)，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1ROM評(píng)分比較 護(hù)理前兩組屈伸和旋轉(zhuǎn)度無(wú)顯著差異(P>0.05)，護(hù)理后均顯著好轉(zhuǎn)(t=4.916、3.754、8.557、5.825，P<0.05)，其中觀察組的屈伸和旋轉(zhuǎn)ROM值均顯著高于對(duì)照組(t=4.061、5.8254.154，P<0.05)。見表1。

表1 兩組ROM評(píng)分比較

2.2HSS及ADL評(píng)分比較 護(hù)理前兩組HSS以及ADL評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，護(hù)理后均顯著好轉(zhuǎn)(t=3.906、3.706、8.835、6.164，P<0.05)，其中觀察組的HSS以及ADL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(t=3.976、3.587，P<0.05)。見表2。

表2 兩組HSS及ADL評(píng)分比較分，n=48]

2.3自我效能比較 護(hù)理前兩組自我效能比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，護(hù)理后對(duì)照組無(wú)顯著變化，觀察組均顯著好轉(zhuǎn)(t=5.183、5.062，P<0.05)，護(hù)理后其中觀察組的OE-16以及EE-16評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(t=4.643、4.158，P<0.05)。見表3。

表3 兩組自我效能比較分，n=48]

3 討 論

兒童由于運(yùn)動(dòng)能力和骨骼肌肉尚未發(fā)育完全，并且缺乏安全行為的意識(shí)，及時(shí)發(fā)生意外傷害導(dǎo)致骨折。研究顯示肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折類型，占所有骨折的50～70%。肘關(guān)節(jié)在日常生活中應(yīng)用較多，若肘關(guān)節(jié)的功能得不到有效的恢復(fù)嚴(yán)重影響患兒日常及以后的生活。研究[2]顯示，肘關(guān)節(jié)外科創(chuàng)傷導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)障礙的患兒高達(dá)5%，因此對(duì)于患兒肱骨髁上骨折后進(jìn)行護(hù)理并恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能極為重要。

對(duì)于小兒的護(hù)理相比于成年人難度較大，患兒自我控制能力、控制疼痛能力以及心智、韌性等均較差，并且患兒家長(zhǎng)對(duì)孩子大多較為溺愛(ài)，因此對(duì)于患兒的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理難度較大。遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理可將最終的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)分解為若干個(gè)較容易完成的小目標(biāo)，對(duì)于小兒護(hù)理具有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。本文結(jié)果顯示，護(hù)理前ROM值和HSS評(píng)分均無(wú)顯著差異，護(hù)理后均顯著好轉(zhuǎn)，并且觀察組的屈伸和旋轉(zhuǎn)ROM值以及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。已有研究[4]發(fā)現(xiàn)遞進(jìn)目標(biāo)式護(hù)理方式可有效改善骨折患肢的關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和功能，這說(shuō)明遞進(jìn)式目標(biāo)護(hù)理可顯著改善于患兒周關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，并有效的提高患兒肘關(guān)節(jié)的功能。進(jìn)一步研究也顯示，普通的護(hù)理干預(yù)對(duì)于患兒的自我效能無(wú)明顯的影響，而遞進(jìn)式目標(biāo)干預(yù)可幫助患兒有效提高自我效能，從而提高肘關(guān)節(jié)功能，提高患兒的生活質(zhì)量[5-6]。

疼痛是導(dǎo)致患兒對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練消極情緒、訓(xùn)練失敗的最重要原因，因此我們本次護(hù)理中將疼痛控制作為第一個(gè)小目標(biāo)，為后續(xù)訓(xùn)練提供保障[7]。小兒的注意力較為分散，并且在訓(xùn)練中注意力經(jīng)常被其他事物所吸引，將護(hù)理目標(biāo)可將康復(fù)訓(xùn)練分為若干個(gè)小目標(biāo)，這可以讓患兒更容易完成，從而建立信心和習(xí)慣，這對(duì)于提高患兒的自我效能尤為重要[8]。研究[9]認(rèn)為，在患兒的康復(fù)過(guò)程中，家長(zhǎng)扮演著極為重要的角色，因此本次護(hù)理中將監(jiān)護(hù)人作為護(hù)理中的一環(huán)，讓患兒家屬也了解每次護(hù)理的小目標(biāo)，不但有利于康復(fù)干預(yù)，還可以幫助分階段評(píng)估患兒干預(yù)效果，及時(shí)進(jìn)行下一個(gè)小的目標(biāo)，提高干預(yù)的效率效果。另有研究[10]顯示，將護(hù)理目標(biāo)分為若干個(gè)小目標(biāo)，逐個(gè)擊破，可讓患兒意識(shí)到護(hù)理對(duì)于患肢的幫助并意識(shí)到進(jìn)步，從而幫助患兒建立信心，這是提高自我效能的最重要原因之一，從而提高護(hù)理的效果，提高生活質(zhì)量。