郭源 楊學(xué)會(huì) 卞盼盼

(山東省立第三醫(yī)院，(1.介入醫(yī)學(xué)科；(2.護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250031)

護(hù)理記錄單是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)患者生命體征、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)及結(jié)果記錄的具體體現(xiàn)。護(hù)理記錄單作為是醫(yī)療護(hù)理文書(shū)重要的組成部分，是臨床教學(xué)研究工作不可缺少的資料，可一定程度地反映醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理學(xué)術(shù)及管理水平?！傲斔伎济薄弊鳛橐环N思維訓(xùn)練模式，最初發(fā)源于英國(guó)，主要用于喚醒團(tuán)隊(duì)的內(nèi)在動(dòng)力，培養(yǎng)協(xié)同思考的能力[1，2]。近年來(lái)，“六頂思考帽”逐漸應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)，一定程度地改善了醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[3，4]。本課題旨在運(yùn)用“六頂思考帽”思維模式設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈介入圍術(shù)期患者護(hù)理記錄單，此記錄單與臨床醫(yī)師溝通并結(jié)合實(shí)際工作設(shè)計(jì)完成，取得了較好的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 分別抽取護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)改進(jìn)前(2017年1—5月)與改進(jìn)后(2017年6月至2017年10月)心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的103例和109例患者。納入患者均為接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)者；神志清楚，可溝通，愿意配合調(diào)查者。已排除不具備基本的自我照護(hù)能力；存在語(yǔ)言溝通障礙，合并原發(fā)性癡呆或繼發(fā)性癡呆；并存惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾病者；④不配合治療者。同時(shí)以記錄單改進(jìn)前后40名護(hù)士為研究對(duì)象，采用回顧性問(wèn)卷填寫(xiě)的方法調(diào)查分別報(bào)告記錄單改進(jìn)前后護(hù)士的滿(mǎn)意度。其中，護(hù)士均為護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)改進(jìn)前后在心內(nèi)科的全職護(hù)士，且均參與了護(hù)理記錄單改進(jìn)前后的護(hù)理工作。

1.2方法 白色思考帽應(yīng)用：圍繞設(shè)計(jì)冠狀動(dòng)脈介入護(hù)理的實(shí)際想法，如能體現(xiàn)專(zhuān)科特色、及時(shí)觀(guān)察病情隨時(shí)記錄、結(jié)合胸痛中心的要求，然后將其它醫(yī)院的介入護(hù)理記錄單匯總進(jìn)行討論，提供信息和數(shù)據(jù)，但是不能添加自己的主觀(guān)思想。紅色思考帽的應(yīng)用：針對(duì)冠狀動(dòng)脈介入護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)過(guò)程中存在的客觀(guān)問(wèn)題，通過(guò)自己的工作經(jīng)驗(yàn)給予主觀(guān)判斷，戴上紅色思考帽時(shí)是發(fā)言最為積極的時(shí)刻，與中立客觀(guān)的信息相反，此過(guò)程不需要任何依據(jù)，只需表達(dá)真實(shí)的情緒，作為護(hù)士長(zhǎng)在此環(huán)節(jié)不評(píng)判任何發(fā)言，但不能無(wú)限地表達(dá)情緒，必要時(shí)需要限定此環(huán)節(jié)的時(shí)間。綠色思考帽應(yīng)用：讓護(hù)士們充分挖掘他們多年來(lái)對(duì)專(zhuān)科知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的積累與掌握，發(fā)揮自己的想象力，發(fā)現(xiàn)新點(diǎn)子，暢所欲言。護(hù)士長(zhǎng)可以向大家啟發(fā)式提問(wèn)，并針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)、護(hù)理等級(jí)及年資不同，鼓勵(lì)每個(gè)人進(jìn)行發(fā)言并提出各自的意見(jiàn)，對(duì)提出的能夠結(jié)合本護(hù)理記錄單的創(chuàng)新方法繪制成表格，制定出可以安全落實(shí)記錄的冠狀動(dòng)脈介入護(hù)理記錄單。黑色思考帽應(yīng)用：護(hù)士長(zhǎng)將科室修改整理后的冠狀動(dòng)脈介入護(hù)理記錄單分發(fā)到每一位護(hù)士，要求每個(gè)護(hù)士思考科室在實(shí)施新版冠狀動(dòng)脈介入護(hù)理記錄單的應(yīng)用過(guò)程中遇到的問(wèn)題與困難，針對(duì)這些問(wèn)題在改進(jìn)過(guò)程中會(huì)遇到什么樣的困難，此環(huán)節(jié)每個(gè)項(xiàng)目欄逐條進(jìn)行分析討論。黃色思考帽應(yīng)用：黃色思考帽為“積極探索之帽”，提出行動(dòng)方案，建設(shè)性意見(jiàn)，態(tài)度上體現(xiàn)正向思考，讓患者最大獲益。藍(lán)色思考帽應(yīng)用：通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈介入護(hù)理單的資料收集(白帽)，直覺(jué)意識(shí)(紅帽)，在對(duì)冠脈護(hù)理記錄單的修改創(chuàng)新(綠色)和不同角度的評(píng)估(黃帽、黑帽)，最終設(shè)計(jì)出適合介入專(zhuān)科護(hù)士的護(hù)理記錄單，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)方案過(guò)程進(jìn)行回顧總結(jié)。

1.3效果評(píng)價(jià)與指標(biāo) 記錄新護(hù)理單應(yīng)用前后，冠狀動(dòng)脈介入圍術(shù)期護(hù)理不良事件發(fā)生次數(shù)。采用我院自擬的滿(mǎn)意度調(diào)查表，評(píng)價(jià)新護(hù)理單應(yīng)用前后各組患者出院時(shí)的滿(mǎn)意度，滿(mǎn)意度調(diào)查表包括服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及總體評(píng)價(jià)，共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～10分，滿(mǎn)分為100分，≥80分為滿(mǎn)意，<80分為不滿(mǎn)意。記錄新護(hù)理單應(yīng)用前后，護(hù)士記錄冠狀動(dòng)脈介入圍術(shù)期，即入院當(dāng)天，術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1天和出院當(dāng)天的護(hù)理記錄單填寫(xiě)時(shí)間。更換新的護(hù)理單前后，采用院內(nèi)擬定的護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄單的滿(mǎn)意度調(diào)查，記錄護(hù)士對(duì)護(hù)理單的客觀(guān)性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性和便捷性等方面的滿(mǎn)意度，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～10分，共10個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分為100分，≥80分為滿(mǎn)意，<80分為不滿(mǎn)意，要求每個(gè)護(hù)士以匿名的方式獨(dú)立填寫(xiě)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料，如護(hù)士和患者的滿(mǎn)意度等采用卡方檢驗(yàn)/Fisher精確概率法；計(jì)量資料，如記錄單填寫(xiě)時(shí)間等，評(píng)估是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期護(hù)理不良事件比較 傳統(tǒng)護(hù)理記錄單發(fā)生護(hù)理不良事件6起，與護(hù)理單相關(guān)的問(wèn)題缺陷3起，新的護(hù)理記錄單發(fā)生護(hù)理不良事件1起，與護(hù)理單相關(guān)的問(wèn)題缺陷0起。新護(hù)理記錄單的護(hù)理不良事件明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理記錄單(t=30995、3.220，P<0.05)。

2.2患者滿(mǎn)意度 新的護(hù)理記錄單應(yīng)用后，患者滿(mǎn)意數(shù)為105例(96.33%)，高于傳統(tǒng)護(hù)理記錄單的91例(88.35%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.834P<0.05)。

2.3兩種護(hù)理記錄單填寫(xiě)時(shí)間比較 與傳統(tǒng)護(hù)理記錄單記錄時(shí)間比，新的護(hù)理記錄單的記錄時(shí)間明顯減少(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈介入圍術(shù)期兩種護(hù)理記錄單填寫(xiě)時(shí)間比較(min)

2.4護(hù)士的滿(mǎn)意度 與傳統(tǒng)護(hù)理記錄單比，新的護(hù)理記錄單應(yīng)用時(shí)，護(hù)士對(duì)護(hù)理單的客觀(guān)性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性和便利性等方面的滿(mǎn)意度明顯提高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 更換新的護(hù)理單前后護(hù)士的滿(mǎn)意度[n(%)]

3 討 論

“六頂思考帽”是用以幫助人們進(jìn)行“水平思考”的方法。冠狀動(dòng)脈介入護(hù)理單的設(shè)計(jì)彌補(bǔ)了護(hù)士在冠狀動(dòng)脈介入中只注重術(shù)中配合，缺乏圍術(shù)期護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，忽略了患者安全是治療的首要問(wèn)題[5]，護(hù)理單應(yīng)用促使介入護(hù)理明顯縮短了護(hù)理記錄單的撰寫(xiě)時(shí)間，護(hù)士有更多時(shí)間與患者溝通，動(dòng)態(tài)觀(guān)察病人的病情變化，配合各種手術(shù)治療，做到早預(yù)警、早治療、早配合和及時(shí)記錄，在記錄單的客觀(guān)性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性和便利性等方面的滿(mǎn)意度明顯提高。由此可見(jiàn)，應(yīng)用“六頂思考帽”的思維模式，從泛泛的常規(guī)護(hù)理轉(zhuǎn)向高、精與細(xì)的高素質(zhì)介入專(zhuān)科護(hù)理的方向，有效地提高了患者的滿(mǎn)意度，使護(hù)理工作更科學(xué)、合理及規(guī)范，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[6-8]。