郭源 楊學(xué)會 卞盼盼

(山東省立第三醫(yī)院，(1.介入醫(yī)學(xué)科；(2.護理部，山東 濟南 250031)

護理記錄單是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中，對患者生命體征、各項醫(yī)療措施落實及結(jié)果記錄的具體體現(xiàn)。護理記錄單作為是醫(yī)療護理文書重要的組成部分，是臨床教學(xué)研究工作不可缺少的資料，可一定程度地反映醫(yī)院醫(yī)療護理學(xué)術(shù)及管理水平?！傲斔伎济薄弊鳛橐环N思維訓(xùn)練模式，最初發(fā)源于英國，主要用于喚醒團隊的內(nèi)在動力，培養(yǎng)協(xié)同思考的能力[1，2]。近年來，“六頂思考帽”逐漸應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)，一定程度地改善了醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量[3，4]。本課題旨在運用“六頂思考帽”思維模式設(shè)計冠狀動脈介入圍術(shù)期患者護理記錄單，此記錄單與臨床醫(yī)師溝通并結(jié)合實際工作設(shè)計完成，取得了較好的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 分別抽取護理記錄單設(shè)計改進前(2017年1—5月)與改進后(2017年6月至2017年10月)心內(nèi)科行冠狀動脈介入術(shù)的103例和109例患者。納入患者均為接受冠狀動脈介入手術(shù)者；神志清楚，可溝通，愿意配合調(diào)查者。已排除不具備基本的自我照護能力；存在語言溝通障礙，合并原發(fā)性癡呆或繼發(fā)性癡呆；并存惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾病者；④不配合治療者。同時以記錄單改進前后40名護士為研究對象，采用回顧性問卷填寫的方法調(diào)查分別報告記錄單改進前后護士的滿意度。其中，護士均為護理記錄單設(shè)計改進前后在心內(nèi)科的全職護士，且均參與了護理記錄單改進前后的護理工作。

1.2方法 白色思考帽應(yīng)用：圍繞設(shè)計冠狀動脈介入護理的實際想法，如能體現(xiàn)?？铺厣⒓皶r觀察病情隨時記錄、結(jié)合胸痛中心的要求，然后將其它醫(yī)院的介入護理記錄單匯總進行討論，提供信息和數(shù)據(jù)，但是不能添加自己的主觀思想。紅色思考帽的應(yīng)用：針對冠狀動脈介入護理記錄單書寫過程中存在的客觀問題，通過自己的工作經(jīng)驗給予主觀判斷，戴上紅色思考帽時是發(fā)言最為積極的時刻，與中立客觀的信息相反，此過程不需要任何依據(jù)，只需表達真實的情緒，作為護士長在此環(huán)節(jié)不評判任何發(fā)言，但不能無限地表達情緒，必要時需要限定此環(huán)節(jié)的時間。綠色思考帽應(yīng)用：讓護士們充分挖掘他們多年來對?？浦R及經(jīng)驗的積累與掌握，發(fā)揮自己的想象力，發(fā)現(xiàn)新點子，暢所欲言。護士長可以向大家啟發(fā)式提問，并針對各個環(huán)節(jié)、護理等級及年資不同，鼓勵每個人進行發(fā)言并提出各自的意見，對提出的能夠結(jié)合本護理記錄單的創(chuàng)新方法繪制成表格，制定出可以安全落實記錄的冠狀動脈介入護理記錄單。黑色思考帽應(yīng)用：護士長將科室修改整理后的冠狀動脈介入護理記錄單分發(fā)到每一位護士，要求每個護士思考科室在實施新版冠狀動脈介入護理記錄單的應(yīng)用過程中遇到的問題與困難，針對這些問題在改進過程中會遇到什么樣的困難，此環(huán)節(jié)每個項目欄逐條進行分析討論。黃色思考帽應(yīng)用：黃色思考帽為“積極探索之帽”，提出行動方案，建設(shè)性意見，態(tài)度上體現(xiàn)正向思考，讓患者最大獲益。藍色思考帽應(yīng)用：通過對冠狀動脈介入護理單的資料收集(白帽)，直覺意識(紅帽)，在對冠脈護理記錄單的修改創(chuàng)新(綠色)和不同角度的評估(黃帽、黑帽)，最終設(shè)計出適合介入?？谱o士的護理記錄單，護士長對整個方案過程進行回顧總結(jié)。

1.3效果評價與指標(biāo) 記錄新護理單應(yīng)用前后，冠狀動脈介入圍術(shù)期護理不良事件發(fā)生次數(shù)。采用我院自擬的滿意度調(diào)查表，評價新護理單應(yīng)用前后各組患者出院時的滿意度，滿意度調(diào)查表包括服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及總體評價，共10個項目，每個項目評分為0～10分，滿分為100分，≥80分為滿意，<80分為不滿意。記錄新護理單應(yīng)用前后，護士記錄冠狀動脈介入圍術(shù)期，即入院當(dāng)天，術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1天和出院當(dāng)天的護理記錄單填寫時間。更換新的護理單前后，采用院內(nèi)擬定的護士對護理記錄單的滿意度調(diào)查，記錄護士對護理單的客觀性、準確性、完整性、連續(xù)性和便捷性等方面的滿意度，每個項目評分為0～10分，共10個項目，滿分為100分，≥80分為滿意，<80分為不滿意，要求每個護士以匿名的方式獨立填寫。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS19.00 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料，如護士和患者的滿意度等采用卡方檢驗/Fisher精確概率法；計量資料，如記錄單填寫時間等，評估是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期護理不良事件比較 傳統(tǒng)護理記錄單發(fā)生護理不良事件6起，與護理單相關(guān)的問題缺陷3起，新的護理記錄單發(fā)生護理不良事件1起，與護理單相關(guān)的問題缺陷0起。新護理記錄單的護理不良事件明顯低于傳統(tǒng)護理記錄單(t=30995、3.220，P<0.05)。

2.2患者滿意度 新的護理記錄單應(yīng)用后，患者滿意數(shù)為105例(96.33%)，高于傳統(tǒng)護理記錄單的91例(88.35%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.834P<0.05)。

2.3兩種護理記錄單填寫時間比較 與傳統(tǒng)護理記錄單記錄時間比，新的護理記錄單的記錄時間明顯減少(P<0.05)，見表1。

表1 冠狀動脈介入圍術(shù)期兩種護理記錄單填寫時間比較(min)

2.4護士的滿意度 與傳統(tǒng)護理記錄單比，新的護理記錄單應(yīng)用時，護士對護理單的客觀性、準確性、完整性、連續(xù)性和便利性等方面的滿意度明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 更換新的護理單前后護士的滿意度[n(%)]

3 討 論

“六頂思考帽”是用以幫助人們進行“水平思考”的方法。冠狀動脈介入護理單的設(shè)計彌補了護士在冠狀動脈介入中只注重術(shù)中配合，缺乏圍術(shù)期護理文書書寫規(guī)范，忽略了患者安全是治療的首要問題[5]，護理單應(yīng)用促使介入護理明顯縮短了護理記錄單的撰寫時間，護士有更多時間與患者溝通，動態(tài)觀察病人的病情變化，配合各種手術(shù)治療，做到早預(yù)警、早治療、早配合和及時記錄，在記錄單的客觀性、準確性、完整性、連續(xù)性和便利性等方面的滿意度明顯提高。由此可見，應(yīng)用“六頂思考帽”的思維模式，從泛泛的常規(guī)護理轉(zhuǎn)向高、精與細的高素質(zhì)介入專科護理的方向，有效地提高了患者的滿意度，使護理工作更科學(xué)、合理及規(guī)范，與文獻報道的結(jié)果一致[6-8]。