張歡 吳建萍 嚴振 陳晨

(1.上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200040；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院崇明分院(崇明第三人民醫(yī)院)，上海 202153；3.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；4.上海市靜安區(qū)大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200072)

真實世界研究(RWS)是指在較大樣本量(覆蓋具有代表性的更廣大受試人群)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實際病情和意愿非隨機選擇治療措施，注重有意義的結(jié)局治療，以驗證一種已經(jīng)認為有效的治療措施在真實醫(yī)療實踐中的有效性和安全性。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)多為中老年患者，雖然病程進展緩慢，但會對患者的生活質(zhì)量造成，且增加經(jīng)濟負擔。坐位調(diào)膝法由岳陽醫(yī)院膝關(guān)節(jié)疾病推拿團隊首創(chuàng)，目前已在髕股關(guān)節(jié)病治療中得到廣泛應用[4]。該方法能夠顯著改善髕股關(guān)節(jié)的疼痛與屈伸功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。筆者有幸得岳陽醫(yī)院膝關(guān)節(jié)疾病推拿團隊負責人龔利老師親自指導學習，熟練掌握了坐位調(diào)膝法，并在臨床使用?，F(xiàn)將臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將1 300例髕股關(guān)節(jié)病患者按照真實世界研究方法分成治療組1 000例和對照組300例，治療組中，男382例，女618例，年齡38～88歲，平均(58.7±5.6)歲，平均病程(8.7±9.5)個月。對照組中，男81例，女219例，年齡43～91歲，平均(59.7±8.6)歲，平均病程(5.5±8.5)個月。診斷標準：(1)臨床癥狀以膝前疼痛為主。(2)查體髕骨有外移傾向或外側(cè)組織緊張；髕骨軌跡異常，或恐懼征陽性，或髕骨推移試驗陽性[1]。(3)X線片示：髕股關(guān)節(jié)適合角不正常[正常值-(6±11)°][2]，外側(cè)髕股角平行或向內(nèi)傾斜[正常值(7.8±3.1)°][3]。排除標準：(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；(2)關(guān)節(jié)有畸形；(3)半月板手術(shù)史(4)皮膚有未愈合創(chuàng)傷；(5)其他情況。臨床療效按照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的標準進行。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 治療組：(1)基本手法：丁氏推拿一指禪手法施于沿髕骨周圍鶴頂，犢鼻，內(nèi)膝眼諸穴位，時間約5 min，并重點按揉股脛關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙和胭窩處的痛點即阿是穴，時間2 min。法和掌根擦法作用于股四頭肌，時間5 min。(2)坐位調(diào)膝法：具體操作：患者面對醫(yī)者取坐位，醫(yī)者與其相對而坐。醫(yī)者將其患肢的踝關(guān)節(jié)適當旋轉(zhuǎn)，兩手拇指置于髕骨下緣向上頂推，余四指環(huán)抱腘窩松動脛股關(guān)節(jié)，同時囑患者配合緩慢坐立運動，如此重復3次[3]。對照組：均采取溫針灸治療，患者采取坐位，將膝關(guān)節(jié)自然彎曲，取足三里穴、血海穴、內(nèi)外膝眼穴、陽陵泉穴及陰陵泉穴。

1.3觀察指標 膝關(guān)節(jié)功能評分：治療前及療程完成后均參照美國HSS膝關(guān)節(jié)評分標準[4]，評估治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛分值，測量治療前后膝關(guān)節(jié)活動度分值、功能改善等情況。采用視覺模擬評分法(VAS)對患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)疼痛進行評分。

2 結(jié) 果

2.1髕股關(guān)節(jié)疼痛、活動度、功能改善情況評分比較 兩組患者髕股關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度、功能等評分治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手法治療后，患者的HSS膝關(guān)節(jié)疼痛分值、活動度分值、功能評分均比治療前有明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HSS膝關(guān)節(jié)疼痛、活動度及功能評分情況比較

2.2膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)疼痛VAS評分比較 兩組患者髕股關(guān)節(jié)疼痛治療前后關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)疼痛VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)過治療，患者的關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)VAS疼痛評分均比治療前明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 治療組關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)VAS疼痛評分治療前后比較

2.3兩組不良反應 治療后1周隨訪，兩組組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應，安全級別均為1級。

3 討 論

研究[5]表明，年齡是影響膝關(guān)節(jié)病變的重要因素，當髕股關(guān)節(jié)病發(fā)展并且不能進行有效治療，膝關(guān)節(jié)的病理性病變就會發(fā)生，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)疼痛以及行走困難等結(jié)果。目前，針對髕股關(guān)節(jié)病的治療方式主要有三種：手術(shù)、藥物以及康復治療。對于早期髕股關(guān)節(jié)病患者來講，采用非手術(shù)治療的方式能夠獲得較好的效果[6]。而對于晚期髕股關(guān)節(jié)炎患者，其經(jīng)過藥物、康復治療而沒有明顯效果的時候，可以采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)、截骨矯正術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療。目前臨床上也有采用中醫(yī)內(nèi)、外治療的方法治療髕股關(guān)節(jié)病[7]。

膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉韌帶會隨著年齡的增長逐漸的退化，故髕股關(guān)節(jié)的力學特性也會產(chǎn)生異常，長時間的異常接觸會導致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)應力失衡，進而損害到關(guān)節(jié)的軟骨，產(chǎn)生炎癥反應導致髕股關(guān)節(jié)的疼痛。隨著時間的延長，髕股關(guān)節(jié)進一步出現(xiàn)關(guān)節(jié)退化以及關(guān)節(jié)功能障礙。在髕股關(guān)節(jié)軟骨炎的治療上，實現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)面的良好對合是關(guān)鍵。人體髕腱縱軸線和股四頭肌的力線之間存在一個外翻角度(Q角)即股四頭肌角，因而，髕骨存在著向外側(cè)移位的傾向[8]，如果Q角角度出現(xiàn)異常變化，將導致髕股關(guān)節(jié)面的應力改變，對合不良而軟骨致磨損加重[9]；另一方面，股四頭肌的股內(nèi)、外側(cè)肌斜纖維如果出現(xiàn)力量不均衡的狀況，也會導致髕股關(guān)節(jié)面的對合發(fā)生異常，股內(nèi)側(cè)肌斜纖維較外側(cè)肌斜纖維力量減弱或者作用時間延遲，導致關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓力發(fā)生改變，進而發(fā)生股關(guān)節(jié)面的對合異常。故下肢的股四頭肌和膝關(guān)節(jié)的滑膜皺襞則尤為重要。而在膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙方面，除了髕股關(guān)節(jié)對合不良之外，滑膜皺襞也是引起臨床癥狀的一個重要因素。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞常因劇烈運動、創(chuàng)傷、炎癥等引起膝關(guān)節(jié)疼痛和一系列功能障礙[10]，其中髕內(nèi)側(cè)皺襞易引發(fā)臨床癥狀，加重疼痛。筆者觀察了患者膝關(guān)節(jié)疼痛部位，多數(shù)患者內(nèi)側(cè)疼痛明顯高于外側(cè)，而且VAS評分也是內(nèi)側(cè)分值高于外側(cè)，考慮與髕內(nèi)側(cè)皺襞有關(guān)。治療髕股關(guān)節(jié)病的關(guān)鍵在于松解痙攣，調(diào)整髕股關(guān)節(jié)面的對合，使髕股關(guān)節(jié)兩側(cè)達到靜態(tài)和動態(tài)平衡。坐位調(diào)膝法具有止痛和滑利關(guān)節(jié)的作用，筆者采用此法，可使髕股關(guān)節(jié)周圍的組織粘連得到松解，髕骨活動度增大，并且降低膝關(guān)節(jié)的內(nèi)壓，使關(guān)節(jié)間隙擴大的同時調(diào)整下肢力線，改善Q角，糾正髕股關(guān)節(jié)對合，使膝關(guān)節(jié)達到動靜態(tài)的平衡；同時，通過坐位調(diào)膝法，能夠促使血液循環(huán)得到改善，加強了軟骨的代謝，減緩關(guān)節(jié)軟骨組織的退變[11]。

通過對患者的治療，筆者有如下體會：(1)髕股關(guān)節(jié)疼痛多由股內(nèi)側(cè)肌與外側(cè)肌和其他部分收縮力量關(guān)系紊亂造成，可對股四頭肌加強手法治療；(2)治療時可借鑒扳機點理論，配合腓腸肌、比目魚肌、腘肌所對應的扳機點治療，能達到更好的效果。

坐位調(diào)膝法安全有效，將推拿手法與患者主動運動結(jié)合，具有無創(chuàng)的特點，既能有效改善髕股關(guān)節(jié)平衡，又松解了關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶，改善關(guān)節(jié)的對合關(guān)系，而且手法簡單易學，見效快，值得臨床醫(yī)師推廣使用，但由于研究周期較短，臨床收集病例較少，可進一步做臨床對照試驗研究完善其作用機理。