劉軍 黃際河 沈飛

(蘇州市吳中人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215128)

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，占全身骨折的3.6%，髖部骨折的48%～54%[1]，手術(shù)治療是股骨頸骨折的有效治療方法，常用的手術(shù)方式有閉合復(fù)位內(nèi)固定、半髖或全髖關(guān)節(jié)置換等，但對于內(nèi)固定手術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果存有爭議[2]。本文主要探討骨折內(nèi)固定術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2017年4月我院收治的90例股骨頸骨折患者，隨機(jī)分為內(nèi)固定組和全髖關(guān)節(jié)置換組(置換組)各45例。內(nèi)固定組中，男17例，女28例；平均年齡(66.8±5.6)歲，BMI(24.2±3.1) kg/m2；骨折部位：左側(cè)29例，右側(cè)16例；Garde：Ⅰ、Ⅱ型8例，Ⅲ、Ⅳ型37例；合并癥：高血壓6例，糖尿病5例，高血脂4例。置換組中，男16例，女29例；平均年齡(64.7±6.9)歲，BMI(23.5±3.5) kg/m2；骨折部位：左側(cè)30例，右側(cè)15例；Garden：Ⅰ、Ⅱ型7例，Ⅲ、Ⅳ型38例；合并癥：高血壓7例，糖尿病3例，高血脂4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史；經(jīng)臨床診斷為股骨頸骨折；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死、病理性骨折；手術(shù)禁忌癥；合并嚴(yán)重臟器功能不全；骨腫瘤；凝血功能障礙；術(shù)抵觸本研究；隨訪失訪、中途退出等脫落患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 內(nèi)固定組：腰硬聯(lián)合麻醉，患者取取仰臥位，墊高患側(cè)，C形臂透視機(jī)下復(fù)位骨折斷端，再次利用C形臂透視機(jī)確認(rèn)復(fù)位效果，滿意后于髖部選擇合適切口，置入3枚克氏針，利用空心螺釘加壓內(nèi)固定，C形臂透視機(jī)確認(rèn)空心螺釘位置是否到位，確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定后生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉切口。置換組：腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰側(cè)臥位，采用髓關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式進(jìn)行操作，選擇合適切口，逐層切開皮膚及皮下組織，切開關(guān)節(jié)囊暴露髖關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前通過CT三維重建結(jié)構(gòu)圖，截骨并選擇髖臼假體和股骨頭假體植入，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)活動度正常，生理鹽水沖洗傷口，逐層關(guān)閉縫合切口。兩組患者術(shù)后均給與抗凝，抗感染等支持治療，術(shù)后第2天即開始早期機(jī)器輔助被動運(yùn)動，術(shù)后3 d指導(dǎo)床上被動訓(xùn)練，一周左右鼓勵患者下床負(fù)重聯(lián)系，所有患者均定期門診隨訪復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床活動時間、住院天數(shù)；術(shù)后早期并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成(DVT)、髖關(guān)節(jié)脫位等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死、骨不連等；于術(shù)前、術(shù)后1 個月、6個月、12個月應(yīng)用 Harris評分和Salvati-Wilso評分評價髖關(guān)節(jié)功能：Harris評分90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，69分及以下為差，統(tǒng)計兩組優(yōu)良率；Salvati-Wilso評分總分40分，分值越高、髖關(guān)節(jié)功能越好；于術(shù)前、術(shù)后1，6，12個月應(yīng)用日常生活能力量表(ADL)評價患者生存質(zhì)量：滿分100 分，分值越高，日常生活能力越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 內(nèi)固定組患者手術(shù)時間顯著短于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著少于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(P<0.05)，首次下床活動時間顯著長于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(P<0.05)，住院時間長于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前兩組患者Harris評分和Salvati-Wilso評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組Harris評分和Salvati-Wilso評分出現(xiàn)明顯上升(F=6.037、9.067，P<0.05)，且置換組的各項(xiàng)評分更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3日常生活能力比較 兩組術(shù)前ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后兩組ADL評分均出現(xiàn)上升(P<0.05)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者ADL評分在術(shù)后1，6，12個月均高于內(nèi)固定組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ADL評分對比

2.4Harris評分優(yōu)良率和并發(fā)癥比較 內(nèi)固定組Harris評分，優(yōu)12例、良15例、可13例、差6例，優(yōu)良率為60.00%；置換組為，優(yōu)19例、良20例、可5例、差1例，優(yōu)良率為86.67%。內(nèi)固定組優(yōu)良率低于置換組(χ2=8.932，P=0.006)。在并發(fā)癥方面，內(nèi)固定組DVT 2例、髖關(guān)節(jié)脫位0例、股骨頭壞死5例、骨不連3例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%；置換組DVT 1例；髖關(guān)節(jié)脫位2例、股骨頭壞死0例、骨不連0例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，內(nèi)固定組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥率高于置換術(shù)組(χ2=4.406，P=0.036)。

3 討 論

股骨頸骨折好發(fā)于老年女性，股骨頸骨折的治療結(jié)果主要與損傷的程度(如移位程度、粉碎程度和血運(yùn)破壞與否)、復(fù)位情況、是否正確固定有關(guān)，但即便是沒有發(fā)生移位的骨折也不能確保有較好的臨床效果。10%～15%的患者會出現(xiàn)醫(yī)生亦無法控制的并發(fā)癥[3]。因此選擇既能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，并發(fā)癥少、又可改善患者預(yù)后的治療方法是股骨頸骨折治療的關(guān)鍵。

內(nèi)固定通過對骨折端加壓，可增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，治療適合青壯年患者和生理狀態(tài)較差的高齡患者[4]，相對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)內(nèi)固定治療具有一定的優(yōu)勢，如操作相對簡單，手術(shù)用時短，術(shù)中出血量少，然而早期功能鍛煉增加股骨頭塌陷、壞死的風(fēng)險[5-6]。本文結(jié)果顯示，內(nèi)固定組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著小于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，首次下床活動時間、住院時間大于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，內(nèi)固定組Harris評分、Salvati-Wilso評分、ADL評分均顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換組，Harris評分優(yōu)良率低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，提示內(nèi)固定治療療效和安全性相對較差。采用精準(zhǔn)閉合復(fù)位是內(nèi)固定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，同時可以降低術(shù)后骨折不愈合和股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者認(rèn)為影響精準(zhǔn)復(fù)位內(nèi)固定的原因除復(fù)位技巧外，術(shù)中充分利用C形臂X線透視確定骨折移位方向和程度也是影響內(nèi)固定手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵，但是對于嚴(yán)重移位骨折常規(guī)復(fù)位手法效果較差，術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生率高。本組納入患者多為GardenⅢ、 Ⅳ型股骨頸骨折，骨折移位比較嚴(yán)重，復(fù)位比較困難，因此內(nèi)固定組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不如全髖關(guān)節(jié)置換組。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利用關(guān)節(jié)假體，復(fù)位后穩(wěn)定性強(qiáng)不易折斷移位[7]，因此可以縮短術(shù)后臥床時間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。對于身體機(jī)能差、合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的中老年患者而言，可以有效降低肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等發(fā)生的風(fēng)險，同時縮短住院時間減少住院費(fèi)用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。本文結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者Harris評分優(yōu)良率86.67%，并發(fā)癥6.67%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)固定組，且Salvati-Wilso評分、ADL評分均顯著高于內(nèi)固定組，證實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更利于患者術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量提高。這與研究[10]相結(jié)果一致

綜上所述，股骨頸骨折術(shù)式的選擇應(yīng)結(jié)合患者年齡、骨折類型等進(jìn)行全面評估，對于存在嚴(yán)重移位的骨折類型，應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對于沒有明顯移位骨折且機(jī)體生理狀態(tài)較差的患者可選擇內(nèi)固定手術(shù)。