王磊 馮渭寧 李亞平

(1.渭北中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 渭南 715100；2.銅川市婦幼保健院內(nèi)科，陜西 銅川 727000；3.西安黃河醫(yī)院內(nèi)科，陜西 西安 710000)

COPD按照病程可分為急性加重期和慢性穩(wěn)定期。當(dāng)急性加重期患者經(jīng)常規(guī)治療仍無(wú)法改善病情時(shí)應(yīng)需采取機(jī)械通氣治療[1]。機(jī)械通氣治療過(guò)程中呼吸力學(xué)指標(biāo)的控制水平不僅關(guān)系到患者呼吸功能恢復(fù)質(zhì)量，同時(shí)不當(dāng)?shù)暮粑W(xué)控制水平可能造成患者發(fā)生機(jī)械通氣性肺損傷[2]。譫妄是臨床危重重患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后水平影響較大，機(jī)械通氣治療過(guò)程中若不能有效改善患者病情，可能發(fā)生譫妄，影響患者預(yù)后[3]。本文主要探討早期活動(dòng)對(duì)COPD急性加重機(jī)械通氣患者并發(fā)譫妄及對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年1月我院收治的60例急性加重期COPD并行機(jī)械通氣治療的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中，男19例，女11例，年齡(61.42±7.87)歲；就診時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(24.79±5.38)分。觀察組中，男20例，女10例，年齡(61.38±7.91)歲；就診時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(24.84±5.43)分。納入患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性加重發(fā)作分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者認(rèn)知功能正常，能配合醫(yī)護(hù)人員完成相關(guān)治療及護(hù)理措施。已排除合并其他導(dǎo)致呼吸力學(xué)參數(shù)異常疾病者及有早期活動(dòng)禁忌疾病者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2方法 患者入組后參照文獻(xiàn)[4]中的方法給予急性期COPD危重患者治療方案治療。根據(jù)患者躁動(dòng)評(píng)分予以鎮(zhèn)靜，采用機(jī)械通氣治療；根據(jù)患者氣血指標(biāo)監(jiān)測(cè)設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，并根據(jù)通氣過(guò)程中的二氧化碳分壓下降情況、血氧分壓上升情況適時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，逐漸將至基礎(chǔ)水平。觀察組患者在行機(jī)械通氣治療過(guò)程中，再予以早期活動(dòng)干預(yù)。根據(jù)患者個(gè)體情況制定早期活動(dòng)方案，內(nèi)容包括：(1)不同條件患者的活動(dòng)方法、頻次，質(zhì)量控制點(diǎn)，如意識(shí)不清楚的患者由責(zé)任護(hù)士實(shí)施被動(dòng)活動(dòng)，主要通過(guò)按摩、移動(dòng)肢體等方法進(jìn)行，3～4次/d，10 min/次，對(duì)于意識(shí)清楚且具備活動(dòng)能力的患者，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)監(jiān)督其進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如每日進(jìn)行4次輪椅移行或者床旁站立扶床行走；(2)活動(dòng)期間由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的呼吸、心率等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免患者活動(dòng)過(guò)量。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者入組前、入組后1，3 d 呼吸力學(xué)壓力指標(biāo)：氣道峰壓、平臺(tái)壓、平均氣道壓、內(nèi)源性呼氣末正壓及呼吸力學(xué)阻力指標(biāo)變化情況；比較兩組患者機(jī)械性肺損傷發(fā)生率其它并發(fā)癥發(fā)生率及譫妄發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1入組前后呼吸力學(xué)壓力指標(biāo)變化比較 兩組患者入組時(shí)氣道峰壓、平臺(tái)壓、平均氣道壓、內(nèi)源性呼氣末正壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入組后3d，兩組氣道峰壓、平臺(tái)壓、平均氣道壓、內(nèi)源性呼氣末正壓均明顯下降(P<0.05)；且觀察組均低于對(duì)照組(t=5.319、3.643、4.031、4.281，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入組前后呼吸力學(xué)壓力指標(biāo)變化比較

2.2入組前后呼吸力學(xué)阻力指標(biāo)變化比較 兩組患者入組時(shí)吸氣阻力、呼氣阻力、靜態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入組后3d兩組患者動(dòng)態(tài)順應(yīng)性均較入組前明顯上升(P<0.05)；觀察組患高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者呼氣阻力和吸氣阻力均較入組時(shí)明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組(t=3.767、4.322、1.016、4.249，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入組前后呼吸力學(xué)阻力指標(biāo)變化比較

2.3機(jī)械通氣治療期間并發(fā)癥率比較 對(duì)照組發(fā)生機(jī)械性肺損傷2例(10.00%)、譫妄4例(13.33)、肺部感染1例(3.33%)、胃反流1例(3.33%)、胃腸脹氣1例(3.33%)，并發(fā)癥率為30.00%；觀察組發(fā)生譫妄1例(3.33%)、胃反流1例(3.33%)、無(wú)機(jī)械性肺損傷、肺部感染及胃腸脹氣情況發(fā)生，并發(fā)癥率為6.67%。觀察組患者發(fā)生機(jī)械性肺損傷率、并發(fā)癥率、譫妄率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

COPD急性加重對(duì)患者的生命質(zhì)量、生命安全造成嚴(yán)重影響，如不予以及時(shí)治療可使肺功能惡化，需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)，COPD急性加重期是此類(lèi)患者病死率高危期[5]。若患者改變治療方案仍然不能改變臨床癥狀、氣血分析結(jié)果顯示出呼吸衰竭狀況、意識(shí)障礙等時(shí)應(yīng)即可入住ICU并開(kāi)啟機(jī)械通氣治療。在機(jī)械通氣治療過(guò)程中患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的有效控制是病情轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。入住ICU患者中超過(guò)60%的患者會(huì)發(fā)生譫妄，其與患者住院時(shí)間及ICU病死率關(guān)系密切[6-8]。

本方案采用對(duì)急性加重期機(jī)械通氣治療患者行早期活動(dòng)方案干預(yù)，結(jié)果顯示較之于僅采用常規(guī)醫(yī)護(hù)的患者，行早期活動(dòng)干預(yù)的患者在呼吸力學(xué)指標(biāo)的控制方面更易趨向于合理水平，機(jī)械通氣治療過(guò)程中患者肺損傷的發(fā)生率明顯降低，且患者譫妄率及其他并發(fā)癥幾率也較低。說(shuō)明早期活動(dòng)可有效改善急性加重期機(jī)械通氣治療患者的呼吸功能，分析其原因，可能因?yàn)樵缙诨顒?dòng)對(duì)于患者痰液引流、降低患者肺部菌株定植率而減少肺部感染率及促進(jìn)呼吸肌功能的恢復(fù)有較為明顯的臨床作用[9-10。從而達(dá)到改善患者呼吸力學(xué)控制指標(biāo)的水平，促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)效果。

綜上所述，早期活動(dòng)可有效促進(jìn)COPD急性加重期機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)系統(tǒng)的恢復(fù)，降低發(fā)生機(jī)械性肺損傷的幾率及其它并發(fā)癥幾率，提升患者治療效果，具有較高的臨床價(jià)值。