朱潔 馬家玲 高艷平

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院麻醉科，江蘇 張家港 215600)

術(shù)后疼痛是影響患者預(yù)后的重要因素之一。胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯，因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)行胃癌根治術(shù)的患者而言更為重要。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅有助于提升患者舒適性，還能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[1]。2018年最新術(shù)后鎮(zhèn)痛新進(jìn)展推薦，外周神經(jīng)阻滯較靜脈鎮(zhèn)痛效果更佳且并發(fā)癥更少[2]。然而，外周神經(jīng)阻滯種類(lèi)較多，目前尚未明確何種阻滯方式最適用于胃癌根治術(shù)患者。腰方肌阻滯(QLB)通過(guò)超聲引導(dǎo)將局麻藥物注射于腰方肌周?chē)?，是一種較為新型的神經(jīng)阻滯方式。目前已有研究顯示，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在腹部手術(shù)患者中能夠發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3]。另外，腹橫肌平面阻滯(TAP)用于腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也已被大量研究所證實(shí)[4-5]。然而，目前尚未見(jiàn)QLB與TAP在胃癌根治術(shù)患者中應(yīng)用的臨床研究。本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)擬評(píng)價(jià)QLB與TAP應(yīng)用于胃癌根治術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本試驗(yàn)經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情同意書(shū)。選取我院2016年6月至2018年3月擬于我院行胃癌根治術(shù)的老年患者共計(jì)80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～74歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，BMI 18.5～27.9 kg/m2，擬于我院行胃癌根治術(shù)，同意參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能障礙者、肝腎功能異常者、凝血功能異常者、穿刺部位感染者、慢性疼痛者、藥物濫用者、意識(shí)不清者及其他神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表對(duì)納入患者進(jìn)行隨機(jī)分組，患者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)依照隨機(jī)序列號(hào)隨機(jī)納入腰方肌阻滯組(QLB組)和腹橫肌平面阻滯組(TAP組)各40例。

1.2麻醉方法 患者入室后建立一側(cè)上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格氏液500 mL。連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度并面罩通氣給氧去氮(氧濃度100%，氧流量12 L/min)。于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg。手控控制通氣待藥物完全起效后行經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管。聽(tīng)診雙肺呼吸音，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置和深度后轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣并固定。呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～18次/min，吸呼比1∶1.5～2，維持呼末CO2在35～40 mmHg。隨后調(diào)整患者體位至頭低腳高位，頭略偏向左側(cè)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉維持：丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、羅庫(kù)溴銨0.15～0.3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1，根據(jù)患者術(shù)中情況間斷靜注舒芬太尼?；颊咝g(shù)畢拔管送PACU，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。鎮(zhèn)痛泵藥物：舒芬太尼100 μg+阿扎司瓊20 mg加0.9%氯化鈉注射液配至100 mL。設(shè)置背景劑量2 mL/h，按壓劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。若患者術(shù)后NRS評(píng)分仍>3分，則靜脈注射曲馬多50～100 mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3神經(jīng)阻滯方法 兩組患者均于麻醉誘導(dǎo)前行神經(jīng)阻滯。QLB組患者行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯?；颊呷∑脚P位，腰部略墊高。常規(guī)消毒后使用1%利多卡因行局部麻醉。超聲線陣探頭(6～14 MHz)置于髂嵴與肋緣之間橫移至腋中線水平，待腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌清晰顯影后略向頭側(cè)傾斜超聲探頭，可見(jiàn)腰方肌顯影。向背側(cè)移動(dòng)超聲探頭見(jiàn)腰方肌后側(cè)影像，采用平面內(nèi)技術(shù)于超聲引導(dǎo)下將神經(jīng)刺激針緩慢穿刺至腰方肌表面。先注射0.9%氯化鈉注射液1～2 mL確認(rèn)針尖位置，調(diào)整針尖位置回抽無(wú)血無(wú)氣后注射0.25%羅哌卡因20 mL。TAP組患者行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯?；颊呷∑脚P位，觸診髂嵴和肋緣，常規(guī)消毒后使用1%利多卡因行局部麻醉。將線陣探頭(6～14 MHz)放置于髂嵴與肋緣間腋前線附近，并由近端向遠(yuǎn)端來(lái)回滑動(dòng)探頭確認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌位置，采用平面內(nèi)技術(shù)于超聲引導(dǎo)下將神經(jīng)刺激針緩慢穿刺至腹橫肌平面。先注射0.9%氯化鈉注射液1～2 mL確認(rèn)針尖位置，調(diào)整針尖位置回抽無(wú)血無(wú)氣后注射0.25%羅哌卡因20 mL。

1.4結(jié)局指標(biāo) 使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后2，4，12，24 h疼痛程度。使用Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)患者上述各時(shí)點(diǎn)下肢運(yùn)動(dòng)功能。使用BCS舒適評(píng)分(BCS)評(píng)價(jià)患者上述各時(shí)點(diǎn)術(shù)后舒適度。記錄患者PCIA按壓次數(shù)、曲馬多使用人數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率。NRS評(píng)分：采用0～10表示疼痛程度(0為無(wú)痛，10為劇痛)。Bromage評(píng)分：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯(0級(jí))；不能抬腿(1級(jí))；不能彎曲膝部(2級(jí))；不能彎曲踝關(guān)節(jié)(3級(jí))。BCS舒適評(píng)分：持續(xù)疼痛(0分)；安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重(1分)；平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛(2分)；深呼吸時(shí)亦無(wú)痛(3分)；咳嗽時(shí)亦無(wú)痛(4分)?；颊咝g(shù)后結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估和記錄由不參與本試驗(yàn)的麻醉護(hù)士完成。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 本研究納入患者80例，每組各40例。QLB組有1名患者于術(shù)前臨時(shí)決定放棄手術(shù)故剔除本試驗(yàn)。TAP組有1名患者術(shù)后要求退出本試驗(yàn)。最終納入患者78例，每組各39例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)、BMI、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2術(shù)后疼痛 QLB組患者術(shù)后2，4，12，24 h NRS評(píng)分均顯著低于TAP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.189、4.634、3.070、2.636，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分比較

2.3運(yùn)動(dòng)功能 QLB組患者術(shù)后2，4，12，24 h Bromage評(píng)分顯著高于TAP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.724、4.802、4.652、5.027，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后Bromage評(píng)分比較

2.4舒適度 QLB組患者術(shù)后2，4，12，24 h BCS評(píng)分顯著高于TAP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.534、6.397、5.299、4.416，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后BCS評(píng)分的比較

2.5術(shù)后鎮(zhèn)痛及相關(guān)不良反應(yīng) QLB組患者PCIA按壓次數(shù)、曲馬多使用率顯著低于TAP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。QLB組患者PONV、術(shù)后頭暈、嗜睡發(fā)生率顯著低于TAP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，腰方肌阻滯在老年胃癌根治術(shù)患者中應(yīng)用的術(shù)后鎮(zhèn)痛有效性顯著優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，但對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能影響更為明顯。另外，兩種阻滯方式均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等)，安全性較高。

腰方肌阻滯需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，局麻藥通過(guò)腰大肌和腰方肌筋膜間逐漸擴(kuò)散至胸腰筋膜外側(cè)弓狀韌帶及胸內(nèi)筋膜后方，從而阻斷腹部皮神經(jīng)側(cè)支發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[6]。目前研究[7]顯示，腰方肌阻滯能夠有效抑制結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量。腹橫肌平面阻滯通過(guò)超聲引導(dǎo)將局麻藥注射于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，阻斷前腹壁神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8]。目前已有大量研究[9]證實(shí)，腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于各類(lèi)腹部手術(shù)患者均有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在本研究中，腰方肌阻滯對(duì)胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，但其原因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。首先，腹橫肌平面阻滯僅阻滯腹壁前外側(cè)皮膚、肌肉和壁腹膜感覺(jué)神經(jīng)纖維，對(duì)內(nèi)臟疼痛無(wú)抑制作用[10]。而腰方肌阻滯能夠阻滯胸腰筋膜間分布的交感神經(jīng)，能夠在一定程度上緩解內(nèi)臟疼痛[11]。其次，腹橫肌平面阻滯藥物擴(kuò)散范圍較為局限，但腰方肌阻滯藥物較廣，甚至可達(dá)胸椎旁間隙[12]。有研究[13]顯示，腰方肌阻滯范圍可達(dá)T10～L4水平，能夠有效抑制腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛。另外，較少的術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及曲馬多使用人數(shù)亦間接反應(yīng)腰方肌阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯。

然而，由于腰方肌阻滯藥物擴(kuò)散范圍的廣泛性，在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可能影響患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。本研究使用Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，結(jié)果顯示與腹橫肌平面阻滯相比，腰方肌阻滯對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能影響更為顯著。

患者靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但因阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)較多，患者常合并惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等并發(fā)癥。目前研究證實(shí)，阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率呈劑量相關(guān)性。因此，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量在改善患者舒適性方面尤為重要。本研究中腰方肌阻滯患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于腹橫肌平面阻滯患者，提示腰方肌阻滯患者術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量較少，鎮(zhèn)痛效果更確切。另外，因本研究?jī)煞N神經(jīng)阻滯方式均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，故所有患者均未見(jiàn)神經(jīng)或內(nèi)臟損傷、局麻藥中毒等嚴(yán)重神經(jīng)阻滯并發(fā)癥，安全性尚可。

本試驗(yàn)尚存在以下不足之處。首先，因臨床試驗(yàn)條件所限，本研究納入樣本量較少，所得結(jié)論仍需大樣本量試驗(yàn)加以驗(yàn)證。其次，肥胖患者超聲顯影困難，而本研究納入患者BMI介于18.5～27.9 kg/m2之間，故所得結(jié)論無(wú)法外推至肥胖患者。