沈建華，張笑男，仇賽云，劉錦桃

(1.云南省健康發(fā)展研究中心，云南 昆明 650100；2.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051)

出生缺陷是中國嬰兒發(fā)病、致殘與死亡的主要原因之一，嚴(yán)重影響出生人口素質(zhì)[1]?！度珖錾毕荼O(jiān)測》被列為國家“七五”攻關(guān)課題之一，1986年10月由原華西醫(yī)科大學(xué)牽頭在原衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，在全國29個省(區(qū)市)945所醫(yī)院開始了此項工作。云南省于1986年10月組織省市地級35個醫(yī)院參加監(jiān)測工作，監(jiān)測對象為住院分娩的圍產(chǎn)兒。本文對全國和云南省部分年份圍產(chǎn)兒中發(fā)生出生缺陷患兒的資料進行回顧性分析，了解全國和云南省常見出生缺陷類型及變化趨勢，探討出生缺陷中先天性心臟病發(fā)生率增高的影響因素，為出生缺陷、先天性心臟病的防控干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文出生缺陷、先天性心臟病相關(guān)數(shù)據(jù)來源于全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)[2，3]、云南“三網(wǎng)監(jiān)測”和年報數(shù)據(jù)。部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于我國南、北方4省30個縣(市)圍產(chǎn)保健監(jiān)測系統(tǒng)與出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)[4]。由于本研究的目的是對云南省和全國的出生缺陷、先天性心臟病流行趨勢進行比較分析，不直接在個別年份間進行比較，故本研究收集數(shù)據(jù)的年份沒有一一對應(yīng)的嚴(yán)格要求。

1.2 統(tǒng)計分析方法

使用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理，將全國先天性心臟病省市發(fā)生率作系統(tǒng)聚類分析和逐步回歸分析，用PEMS 3.0軟件作升降趨勢檢驗。

2 結(jié)果

2.1 出生缺陷總體發(fā)生趨勢

2.1.1 全國總體發(fā)生趨勢

1996-2010年全國出生缺陷發(fā)生率最低為1996年的87.34/萬、最高為2010年的149.1/萬，經(jīng)升降趨勢檢驗(Cox-stuart)，出生缺陷發(fā)生率呈逐年上升趨勢(P<0.01)。1996-2004年，農(nóng)村出生缺陷發(fā)生率高于城市，但2005年后開始低于城市，見表1。

表1 全國出生缺陷總體發(fā)生情況

2.1.2 云南省發(fā)生趨勢

云南省1989-2002年出生缺陷發(fā)生率呈波浪式下降，2003-2004年有所上升，2005-2007年逐年下降，2008-2010年又直線上升。經(jīng)趨勢卡方檢驗，云南省出生缺陷發(fā)生率總體隨時間的推移而上升(趨勢χ2=6.054，P=0.014)，見表2。

表2 云南省出生缺陷總體發(fā)生情況

注：由于年代久遠，部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，下同。

2.2 出生缺陷類型及順位趨勢

2.2.1 全國趨勢

2005-2014年，全國出生缺陷的主要病種是：先天性心臟病、多指/趾、總唇裂、外耳其他畸形、N管缺陷、腦積水等，前五位疾病順位歷年不盡相同，但2005-2014年先天性心臟病(先心病)均上升為第一病種，2010-2014年先天性心臟病發(fā)生率為42.66/萬。先天性心臟病發(fā)生率逐年上升，由2005年的23.96/萬上升至2014年為52.06/萬，9年間增加了117.3個百分點，增長了兩倍。第二位為多指/趾；第三位除2000年為神經(jīng)管畸形(N管缺陷)外，均為總唇裂，詳見表3。

表3 全國主要出生缺陷病種及順位

2.2.2 云南省趨勢

云南省在1992年及以前，出生缺陷以唇腭裂、多指趾、馬蹄內(nèi)翻等為主。先天性心臟病1996年首次進入出生缺陷前五位病種，2007年上升為第四位，2008年上升為第三位；2009年之后已穩(wěn)居第一位。云南省2010-2014年先天性心臟病發(fā)生率為66.2/萬，高于全國水平，見表4。

表4 云南省主要出生缺陷病種及順位

2.3 全國各省(市、區(qū))先天性心臟病發(fā)生率及第1位病種

2014年，浙江、廣東、陜西、湖南和云南等5個省先心病發(fā)生率最高，除貴州、江蘇和青海等3個省外、其他27個省市區(qū)出生缺陷發(fā)生類型先心病均為第一位病種。經(jīng)系統(tǒng)聚類分析，各省(市、區(qū))先心病發(fā)生率以5為標(biāo)尺時，可分為三類：浙江省和廣東省為最高一類，湖南、陜西、內(nèi)蒙古、云南和福建等5省為一類，其他各省市區(qū)為一類，見表5。

表5 2014年全國各省(市、區(qū))先天性心臟病發(fā)生率及第一位病種 (1/萬)

2.4 先心病發(fā)生率的影響因素分析

以各省(市、區(qū))先心病的發(fā)生率為因變量，以海拔、緯度和2010年的人均國民收入(GDP)為因變量作線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示：各省市區(qū)發(fā)生率與海拔呈負相關(guān)(r=-0.231，P=0.11)；與緯度呈負相關(guān)(r=-0.392，P=0.01)；與GDP呈正相關(guān)(r=0.166，P=0.190)。經(jīng)逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，只有緯度進入方程，海拔和GDP剔出方程，其復(fù)相關(guān)系數(shù)r=0.392，決定系數(shù)R 2=0.154，P=0.032。

3 討論

3.1 全國和云南省出生缺陷總體呈上升趨勢

1996-2010年全國出生缺陷發(fā)生率最低為1996年的87.34/萬、最高為2010年的149.1/萬，經(jīng)升降趨勢檢驗(Cox-stuart)，出生缺陷發(fā)生率呈逐年上升趨勢(P<0.01)。云南省1989-2002年出生缺陷發(fā)生率呈波浪式下降，2003-2004年有所上升，2005-2007年逐年下降，2008-2010年又直線上升。經(jīng)趨勢卡方檢驗，云南省出生缺陷發(fā)生率總體隨時間的推移而上升(趨勢χ2=6.054，P=0.014)。出生缺陷的影響因素是多樣而復(fù)雜的，既可由遺傳致畸因素引起，也可由環(huán)境致畸因素引起，而更多的由遺傳因素與環(huán)境因素交互作用所致，大約有65%的出生缺陷是由遺傳及環(huán)境致畸因素相互作用或其他不明原因所導(dǎo)致的[5]。近年來，加強出生缺陷監(jiān)測工作的管理和質(zhì)量控制，監(jiān)測體系逐步完善，減少了出生缺陷的漏報率，而且由于高齡產(chǎn)婦增多、環(huán)境污染、使得暴露于出生缺陷危險因素的機會逐步增多，導(dǎo)致出生缺陷的發(fā)生率增高。

3.2 先天性心臟病在出生缺陷中處于上升趨勢

全國2005-2014年先天性心臟病(先心病)上升為第一病種，2010-2014年先天性心臟病發(fā)生率為42.66/萬。先天性心臟病發(fā)生率逐年上升，由2005年的23.96/萬上升至2014年為52.06/萬，9年間增加了117.3個百分點，增長了兩倍；云南省在1992年及以前，出生缺陷以唇腭裂、多指趾、馬蹄內(nèi)翻等為主。先天性心臟病1996年首次進入出生缺陷前五位病種，2007年上升為第四位，2008年上升為第三位；2009年之后已穩(wěn)居第一位。云南省2010-2014年先天性心臟病發(fā)生率為66.2/萬，高于全國水平。

3.3 神經(jīng)管畸形明顯下降

據(jù)統(tǒng)計，我國是神經(jīng)管缺陷的高發(fā)國家，也是我國最常見的出生缺陷。主要表現(xiàn)為無腦兒、腦膨出、腦脊膜膨出、脊柱裂等[6]。2006年衛(wèi)生部在出生缺陷高的6個省開展了《增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》；2009年《關(guān)于實施國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的有關(guān)要求》讓婦女在孕早期服用有葉酸的多種維生素，全國神經(jīng)管畸形明顯下降。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)管畸形2000年為第三位，2005-2009年降至第四位，2010年降為第五位。

3.4 先天性心臟病影響的地理因素分析

相關(guān)報道認為，先天性心臟病的原因多種，包括遺傳、環(huán)境因素、孕早期病毒感染等?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用和醫(yī)療設(shè)備的完善使早產(chǎn)兒的成活率增高，而早產(chǎn)兒發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險較高[7]。本研究對先天性心臟病的影響的地理因素(海拔和緯度)進行了分析，結(jié)果顯示：先天性心臟病發(fā)生與緯度呈負相關(guān)，即表示隨著緯度的增加，先天性心臟病發(fā)生率較低，緯度低的地區(qū)先天性心臟病發(fā)病率高，如廣東省和浙江省緯度偏低，先天性心臟病發(fā)病率高，但貴州省的先天性心臟病也較低。但本研究表明，先天性心臟病發(fā)生率與海拔無相關(guān)性，與劉瑞昌等[8]調(diào)查結(jié)果不同，劉瑞昌等調(diào)查發(fā)現(xiàn)青海玉樹地區(qū)(海拔高度4068～5188m)先天性心臟病患病率高達13.8‰，顯著高于西寧地區(qū)的7.1‰(海拔2261m)，也明顯高于海西地區(qū)8.1‰(海拔3050m)。要弄清楚先天性心臟病的發(fā)生與海拔的關(guān)系，還需開展一次全國性的流行病學(xué)調(diào)查。

3.5 建議

出生缺陷的發(fā)生受遺傳因素及環(huán)境因素的影響[9]，且出生缺陷種類繁多，要實現(xiàn)有效的控制，需涉及到多個學(xué)科、多個部門的協(xié)同協(xié)作用[10]。針對個別出生缺陷出生率仍有上升的勢頭，應(yīng)積極探索各類出生缺陷主要的致病機制，繼續(xù)加強對出生缺陷監(jiān)測工作，進一步明確及量化相關(guān)影響因素，深入研究環(huán)境和遺傳因素對出生缺陷的作用機制，加強孕前優(yōu)生遺傳咨詢和孕前保健工作，對孕期暴露于危險因素的人群進行重點篩查。同時，應(yīng)加強婦幼衛(wèi)生健康教育的宣教，使重點人群自覺參與出生缺陷防治以減少出生缺陷的發(fā)生。