王志中，楊曉東

(山西醫(yī)科大學人文社會科學學院，山西 太原 030001)

精神健康問題不僅是醫(yī)學問題，更是影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生和社會問題。我國精神障礙的發(fā)病率高、患者規(guī)模較大、精神醫(yī)療服務有效覆蓋率低。因此，在建設健康中國、以人民健康為中心的背景下，提供以患者為中心的醫(yī)療服務、有效解決精神障礙患者及其家庭面臨的問題，成為精神醫(yī)療服務的關鍵。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式逐漸取代生物醫(yī)學模式并成為共識，以及疾病譜、死因譜變化，僅針對精神障礙患者個人、忽視患者所處社會環(huán)境的傳統(tǒng)精神病學和心理學治療精神疾病的模式和方法的弊端日益凸現(xiàn)。精神障礙治療不再局限于生物治療和生理功能恢復，轉向多學科、多專業(yè)的共同合作服務。社會工作作為一項專業(yè)化、職業(yè)化的助人活動，在介入精神醫(yī)療服務領域、幫助有多元化需求的精神障礙患者及家屬應對精神障礙的斗爭中發(fā)揮著積極重要的作用。引入社會工作介入精神醫(yī)療服務領域，不僅能增加精神醫(yī)療服務資源，而且能提升精神醫(yī)療服務水平、改善精神醫(yī)療服務質量，使精神障礙的發(fā)病率降低，治愈率上升[1]。本文闡述并分析了我國精神健康社會實務工作的模式及存在的不足，并提出相關建議，以期為促進精神健康社會工作的發(fā)展提供參考。

1 精神健康社會工作的界定

精神健康社會工作是涉及社會工作與精神醫(yī)療雙重領域的專門學科和實務領域。一般而言，涉及精神疾病防治及精神衛(wèi)生措施中的社會工作實施，即可稱為精神健康或精神醫(yī)療社會工作[2]。精神健康社會工作者以專業(yè)價值觀為指導，綜合運用社會工作專業(yè)知識、方法、技巧以及精神衛(wèi)生知識，為有需要的精神障礙患者和家庭提供有關社會、經(jīng)濟、情緒、人際關系、家庭生活、職業(yè)生活等方面的多元化的服務。其內容包括但不限于：與患者及家屬建立專業(yè)關系，協(xié)助其了解疾病特性，引導接受并維持治療；作為醫(yī)療團隊成員，尋找誘發(fā)疾病和影響患者康復的社會心理因素，參與患者的社會心理診斷、治療和機構內康復的過程；探索、挖掘并運用患者的潛能，協(xié)助患者建立健康的社會支持網(wǎng)絡和人際關系，增強患者適應社會的能力，為患者融入社會奠定基礎[3]。

2 精神健康社會工作實務發(fā)展概況

在醫(yī)療機構內的精神健康社會工作實務中，以及在精神障礙患者結束院舍治療后的社區(qū)康復和社區(qū)照顧工作中，社會工作者都占有積極、重要的地位。我國精神健康社會工作實務發(fā)展總體上尚處于起步階段，各地在精神康復醫(yī)療機構內以及社區(qū)開展的精神健康社會工作服務在內容范圍、方法技巧、運行方式、服務實踐等方面均存在差異。

2.1 精神健康社會工作發(fā)展方式

現(xiàn)階段中國精神健康社會工作發(fā)展方式有4種：第一種是社會工作專業(yè)組織與精神醫(yī)療機構簽訂專業(yè)服務協(xié)議，機構內社會工作專業(yè)團隊與機構外社會工作服務組織合作，協(xié)同為精神障礙患者提供服務的契約式發(fā)展方式；第二種是精神醫(yī)療機構成立專業(yè)社會工作部門的獨立式發(fā)展方式；第三種是精神健康社會工作者通過政府購買服務，以崗位形式進入精神醫(yī)療機構的發(fā)展方式；第四種是高校教師或學生以項目化的形式進入社區(qū)發(fā)展精神健康社會工作服務項目、提供精神健康多樣化服務的精神健康社會工作發(fā)展機制[4]。

2.2 精神健康社會工作主要實務模式

2.2.1 精神醫(yī)療機構內多學科綜合診療模式

精神醫(yī)療機構內多學科綜合診療模式，整合醫(yī)療、護理、心理、社會工作者等專業(yè)資源，由包括社會工作者、醫(yī)生、護士、心理咨詢師等不同學科背景的多學科團隊成員，面向精神障礙患者共同提供服務。醫(yī)生和護士提供醫(yī)療和護理保障；心理咨詢師向精神障礙患者或家屬提供心理咨詢；社會工作者對精神障礙患者進行需求評估，鏈接相關資源，運用個案、小組等方法提供非醫(yī)療性的專業(yè)服務。

現(xiàn)有的資料和實踐研究表明，社會工作者在多學科綜合診療模式中的角色主要有以下2個方面：(1)直接服務提供者，即提供個案社會工作、小組社會工作、社交康樂活動、政策咨詢、情緒疏導、出院前評估以及出院后康復計劃的制定等直接服務；(2)間接服務提供者，即社會工作者根據(jù)精神障礙患者及其家庭的需求籌集物資或服務傳遞給精神障礙患者及其家庭，對自己的實務實踐經(jīng)驗進行分析、整理、總結并發(fā)展成專業(yè)的知識與理論以為實務工作的發(fā)展和社會政策的制定提供依據(jù)，聯(lián)合或借助其他專業(yè)人員面向社會開展精神健康知識普及工作，倡導關注精神健康、關懷精神障礙患者，為精神障礙患者的社區(qū)康復營造理解、包容、和諧的社會和社區(qū)氛圍。

在多學科綜合診療實踐中，社會工作者直接干預范圍和干預方法主要有：

(1)急性期。社會工作者工作重心在于患者家屬。針對家屬的干預包括醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)療救助咨詢以及情緒疏導等內容，主要干預方法是咨詢(對前來就醫(yī)的患者及其家屬提供醫(yī)療保險、社會救助與保障等法律法規(guī)的咨詢，厘清處理保險、申請救助、尋求保障的程序，協(xié)助服務對象準備申請資料，為其提供相關的政策咨詢與申請指導)和情緒安撫與疏導(對出現(xiàn)慌張、緊張、沮喪等負面情緒的家屬，通過提供游戲治療、繪畫治療、放松治療等方法幫助緩解不良情緒反應，及時給予支持、援助)。

(2)鞏固期和康復期。對處于鞏固期和康復期的患者，社會工作者服務的重點是化解患者及家屬因精神障礙而引起的生活和情緒問題。

鞏固和康復期的個案社會工作是基于精神障礙患者需求的考量，激發(fā)患者個人的潛能，幫助其改變對待治療和康復生活的態(tài)度；調和患者本人與周圍外部環(huán)境的關系；協(xié)助解決患者因病情帶來的情緒問題及其家屬因照顧患者而面臨的生活問題；恢復精神障礙患者的社會功能，增強并不斷發(fā)展精神障礙患者個人或家庭的社會適應能力。比如，對于存在家庭成員關系困擾或家屬在治療、照料中無法達成一致意見的精神障礙患者，社會工作者提供家庭輔導——組織召開家庭會議，幫助梳理家庭關系，促進患者及家庭增能、減壓和調試；對于精神障礙患者中的青少年群體，社會工作者提供成長輔導——對于未來存在不自信、自卑、找不到個人價值和意義等成長性問題，介入輔導，幫助患者發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢，建立信心和希望。

鞏固和康復期的小組社會工作。社會工作者組織以病情穩(wěn)定和康復較好的精神障礙患者為組員的同質性或異質性的社會工作小組，組織治療小組或自我管理小組，開展以疾病治療和康復為主題的教育小組活動，舉行以了解病情發(fā)展、關注自身在康復歷程中變化的成長小組活動，促進精神障礙患者在小組過程中有目的的交流互動，協(xié)助其改變對待疾病態(tài)度、參與治療和康復的行為、恢復和發(fā)展社會功能。

2.2.2 主動式社區(qū)治療模式(ACT)

主動式社區(qū)治療模式框架下，組織包括精神科醫(yī)生、護士、康復治療師、社會工作者等成員的精神障礙患者照顧團隊，服務于重性精神障礙患者，強調促進患者生活質量的改善和社會功能的恢復，倡導為精神障礙患者制定個性化的服務方案，為社區(qū)患者提供持續(xù)的、綜合的治療和康復服務，使得精神障礙患者脫離院舍化治療手段而在社區(qū)內逐漸恢復獨立生活能力、獲得康復。

主動式社區(qū)治療模式的具體內容包括：多學科專家共同參與；提供綜合性服務，包括疾病治療(定期發(fā)放藥物、制定藥物劑量、定期隨訪、軀體健康監(jiān)測等)、康復治療(日常生活技能康復、為患者提供工作機會、適宜住所、幫助患者改善人際關系等)、藥物或酒精濫用治療、社會服務、家庭服務以及根據(jù)患者特定需求所提供的服務等。ACT模式要求服務團隊成員每天共同討論入組的每一個患者的病情控制情況、治療康復措施等，分享病案，減少因個別成員由于能力有限無法為患者提供連續(xù)性照顧而放棄患者的現(xiàn)象[5，6]。

在已有的主動式社區(qū)治療的精神健康社會工作實踐中，社會工作者服務的主要內容有：在尊重精神障礙患者的基礎上加強與其溝通，多角度、多層次、多方位了解患者狀況，協(xié)助患者進行自決、實施康復方案和計劃；為精神障礙患者與周圍環(huán)境進行順暢的交流互動創(chuàng)造條件，增加患者建設性地表達自己的需要和看法的機會，幫助患者和康復者完善、鞏固或重建人際關系，協(xié)助其良好地融入社區(qū)；開展自助小組活動，建設社區(qū)內基于精神障礙患者和康復者的互助互援網(wǎng)絡；面向社會大眾提供公眾心理健康教育服務；通過合法有效的渠道參與精神衛(wèi)生政策的制修訂；參與社區(qū)服務及有建設性的義務工作；推動ACT多學科團隊成員之間的溝通、支持和合作，注重服務中的人道溝通和對各方的尊重。

2.2.3 精神康復會所模式

精神康復會所模式認為，應該在社區(qū)的理念上，為精神障礙患者及康復者提供必要的支持系統(tǒng)，使精神障礙患者享有基本的尊嚴和權利，在庇護和發(fā)展的場所中獲得歸屬感[7]。精神康復會所模式的目的是幫助參加會所的精神障礙患者實現(xiàn)自主管理。會所工作人員由社會工作師、心理咨詢師、精神科醫(yī)生等組成，面向會員提供心理疏導、行為矯正、教育支持、職業(yè)訓練和就業(yè)服務，幫助會員融入家庭生活氛圍、擁有教育或就業(yè)機會，協(xié)助恢復會員的社會功能，提高會員的職業(yè)技能水平和幫助習得社交技巧。會所中的社會工作師、康復師等專業(yè)人員在保證會員及工作人員安全的前提下尊重并發(fā)揮會員的自決性，幫助會員在會所這一集體中消除孤獨感，減少因各種不穩(wěn)定因素導致的病情復發(fā)，降低再住院率。

“會所模式”能充分調動精神障礙康復者的能動性，將其家庭作為介入對象，發(fā)掘家庭主要照顧者或主要成員的資源，更有利于精神障礙康復者的康復。

精神康復會所模式的運營中，社會工作的切入點主要在于：

第一，引導康復者參與會所工作、幫助康復者改變角色定位。一方面，精神康復者由于病情等因素的影響，往往比較敏感、信心不足，會所內社會工作者和精神科醫(yī)師、康復師、心理咨詢師一起營造溝通交流的平臺，鼓勵并正強化會員積極的態(tài)度或行為，理解并接納會員消極的態(tài)度或行為，引導會員改變不利于康復的、消極的非理性的想法或行為，幫助會員與會所職員面對面交流、肩并肩工作。另一方面，社會工作者幫助康復者放棄對自己的“病人”“殘疾人”等不恰當?shù)臉撕炓庾R，引導精神障礙康復者以會員、工作人員的角色和身份參與會所工作。

第二，根據(jù)康復者的病情對工作方式進行迭代升級。由于病情的影響，會員可能會部分伴有思維及記憶能力下降、生活與外界脫節(jié)、社會功能退化、行為刻板等特征。社會工作者可以協(xié)同心理咨詢師等鼓勵會員說出內心的恐懼和想法，依照會員的實際需求，由會員和會所職員共同商議決定、設計、開展實施并不斷創(chuàng)新精神康復者會所的工作方式，同時讓會員在此過程中習慣接受新事物、新方法。

第三，在現(xiàn)有的精神康復會所模式中，尋求解決緩解康復者社會功能退化的方法。社會工作者考量每一位會員個性化的問題和需求，在會所中安排針對性的“工作”與“任務”，協(xié)調專業(yè)工作人員進行“一對一”或“一對多”的協(xié)助支持。

2.2.4 照顧者資源中心模式

精神障礙患者病情的控制、身體機能和社會功能的恢復需要在家庭、社區(qū)及社會的長期支持下進行持續(xù)的康復訓練才能實現(xiàn)，在這個過程中，照顧者的支持和幫助是至關重要的。因此，綜合為精神障礙康復者及照顧者提供資源和服務，傳授知識和技巧，幫助紓減壓力，有利于促進精神障礙康復者的康復和回歸社會。國內部分地區(qū)在精神障礙康復者家屬小組工作的基礎上創(chuàng)建了照顧者資源中心服務模式。

其一，照顧者資源中心的社會工作者為精神障礙康復者照顧者提供個別輔導服務，協(xié)助照顧者解決伴隨著精神障礙而產(chǎn)生的諸多問題。一般情況下，普通的精神障礙患者照顧者比較缺乏精神衛(wèi)生常識及足夠的社會支援，無力感、疲憊感比較明顯，加之精神障礙的病程長且難以徹底治愈，心理困擾和壓力影響家庭成員之間的關系以及正常家庭生活，對主要家庭成員的身心健康造成損害。因此，社會工作者借助個案社會工作手法，處理精神障礙患者、主要照顧者的個人困擾，進行情緒疏導和心理支持，幫助解決康復中的困難和問題；對于家庭問題，運用家庭治療的技術方法進行家庭干預，對主要家庭成員進行心理教育和干預，傳授改善家庭交流方式，避免非理性行為的方法、技巧，開展咨詢及轉介服務；邀請精神科醫(yī)生接待照顧者及康復者，解答關于疾病及用藥、康復的疑難問題。

其二，照顧者資源中心的社會工作者為精神障礙康復者及照顧者搭建互動交流的平臺，增加照顧者的自助互助技巧和能力。在照顧者資源中心，社會工作者組建照顧者支持小組，協(xié)助有相似、共同需要或問題的家庭發(fā)揮潛能、提升自信、解決問題，指導家庭主要照顧者分享照顧患者的心得，加強照顧者之間的支持和聯(lián)系，降低照顧者的無助感，在舒解照顧者郁結的同時使照顧者感受互助網(wǎng)絡的支持。

其三，照顧者資源中心為照顧者提供社區(qū)參與機會、推動社區(qū)精神衛(wèi)生防治康復工作的開展。照顧者資源中心通過印制并免費發(fā)放宣傳書冊、在社區(qū)宣傳板報欄張貼精神健康知識、定期安排國家關于精神醫(yī)療事業(yè)的有關政策的講座、設立圖書影音資料的借用服務、舉辦社區(qū)教育活動、利用助殘日等大型活動向市民提供精神健康展覽及咨詢服務等形式和渠道，宣傳普及精神健康知識，強化精神健康意識，推動社區(qū)關注精神健康，為精神康復者及照顧者融入社區(qū)創(chuàng)造良好的環(huán)境。

其四，照顧者資源中心更重要的工作是為精神康復者服務。照顧者資源中心可以通過開設活動助理、手工、計算機、廚藝等技能訓練班以及繪畫、棋術、書法等文藝培訓班，鍛煉和強化精神障礙康復者參加正常社會職業(yè)的能力，豐富和拓展精神障礙康復者的興趣愛好，強化精神障礙患者的職業(yè)康復效果和社會功能，促進精神障礙患者的生活正?；痆8]。同時，照顧者資源中心通過強調照顧者積極參與精神障礙患者的康復，使得患者照顧者了解、理解、接受康復訓練的理念，協(xié)助患者積極配合康復治療[9]。

2.3 精神健康社會工作實務發(fā)展中的短板

2.3.1 政府購買服務的發(fā)展方式造成的服務不穩(wěn)定和無法持續(xù)

受我國社會發(fā)展和社會經(jīng)濟條件的影響，許多地方醫(yī)療機構內的精神健康社會工作服務和社區(qū)精神健康社會工作服務均通過政府購買第三方服務，第三方派駐社會工作者服務的方式開展，此類服務多表現(xiàn)為項目化的形式。精神健康社會工作服務以項目為主體，通過政府購買服務進行，帶來的直接影響之一是因為政府購買服務中選擇第三方的不確定性、資金注入的不及時，導致面向精神障礙患者或康復者的服務中斷，削弱服務效果甚至出現(xiàn)無效果的現(xiàn)象。

2.3.2 全國背景下實務發(fā)展中的“割裂”現(xiàn)象

就全國絕大多數(shù)省份而言，精神健康社會工作實務的開展相對比較緩慢。在其中部分發(fā)展較快的地區(qū)，醫(yī)療機構內和社區(qū)內實務的發(fā)展程度較高，但是多處于各自為政的狀態(tài)。精神健康社會工作服務在醫(yī)療機構內外并未形成良好的對接和銜接，導致精神障礙患者結束院舍化治療后無法繼續(xù)接受較好的社區(qū)精神健康社會工作服務。另一層面，作為服務對象的精神障礙患者的治療和康復，以及結束院舍治療后的恢復，涉及到衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安等政府部門的工作。然而在各部門間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調機制，造成精神障礙患者接受服務的局限、片面和間斷，也延緩了專業(yè)實務、專業(yè)發(fā)展實現(xiàn)社會化和體系化發(fā)展的進程。因此，建立跨部門、跨領域、跨地區(qū)和跨專業(yè)學科的現(xiàn)代精神衛(wèi)生社會工作專業(yè)服務體系顯得尤為必要。

3 討論及建議

精神健康社會工作的歷史發(fā)展脈絡是與社會工作的發(fā)展歷程相契合的，在建設健康中國的時代背景下，已有的模式方法既是對精神健康社會工作發(fā)展情況的總結提煉，也是對精神健康社會工作未來發(fā)展的指引[10]。社會工作在精神衛(wèi)生領域的進一步拓展和深入，需要以健康中國為依托，在既有的模式方法基礎上升級迭代。

3.1 注重精神健康社會工作的理論政策研究，特別是關于實務問題的實證研究

學界與實務界應聯(lián)合開展精神健康社會工作的比較研究，比較中西方精神健康社會工作實務的異同，借鑒發(fā)達國家和地區(qū)的成功經(jīng)驗和教訓，建設研究性的精神健康社會工作理論發(fā)展模式，為創(chuàng)造性開展專業(yè)服務、滿足精神障礙患者及家庭多樣化、差異化、個性化的需求提供理論指導和支持[11]。

發(fā)展精神健康社會工作實務，探索形成可具推廣性的精神健康社會工作服務流程、服務標準和操作手冊，加快組織實施精神健康社會工作示范服務項目。通過示范服務項目帶動基礎理論研究、行動研究、實務研究、專業(yè)實務模式探索、意識提升，以示范項目打造和實務模式建構為中心，推動精神健康社會工作發(fā)展。

3.2 積極準備并開展精神健康社會工作專業(yè)實務、專業(yè)發(fā)展與制度的標準化和規(guī)范化建設[12]

我國精神健康社會工作實務尚處于起步階段，發(fā)展比較分散。全國各地精神醫(yī)療機構中或社區(qū)精神健康社會工作服務通常是自行設計和實踐，服務流程、服務內容、服務運行方式、服務實踐和管理自成一派。因此，各地精神健康醫(yī)療機構社會工作者或社區(qū)精神健康社會工作者，應總結自身發(fā)展經(jīng)驗和教訓，將常規(guī)化的服務標準化、流程化和規(guī)范化，并推動社會工作服務經(jīng)驗、服務標準上升為“實務模式和實務理論”，實現(xiàn)由“方法類”精神健康社會工作實務向精神健康社會工作領域類實務轉變[13]。

3.3 探索精神健康社會工作的實踐向“類醫(yī)生”的實踐模式方向發(fā)展的可能性

“類醫(yī)生”實踐模式是指一種精神健康社會工作者能夠就人與社會各主要要素的關系、人的社會化過程、人的發(fā)展中可能遇到的社會問題、人擁有的社會資源的層次和獲取路徑等形成系統(tǒng)的、規(guī)范的認識、分析和界定，并在此基礎上對于包含以上信息的領域形成整套的高度專業(yè)化和科學化的理論。這種系統(tǒng)化、專業(yè)化的理論可以幫助精神健康社會工作者在實際臨床工作或康復工作中，面對因社會問題或社會因素致病且需要專業(yè)干預及介入的精神障礙患者或康復者，能夠根據(jù)迥異的癥狀表現(xiàn)和問題原因，進行類似于臨床疾病診斷的評估和判斷，同時能夠拿出一系列“類模板”化的專業(yè)方案和專業(yè)方法解決服務對象遇到的問題，幫助其達到良好的社會功能狀態(tài)。