鄭秀菊

(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250132)

特發(fā)性室性心律失常是指未伴有明顯器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮或室性心動過速，約10%的室性心律失常為特發(fā)性室性心律失常，其中80%的患者為特發(fā)性右心室流出道室性心律失?！?〕。發(fā)病后，長期心動過速顯著增加其心臟負(fù)擔(dān)，造成心動過速性心肌病，心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥、心力衰竭、猝死等〔2〕。臨床中目前對于特發(fā)性右心室流出道室性心律失?；颊叩闹委熤饕且耘R床癥狀和猝死風(fēng)險為依據(jù)，服用抗心律失常藥物雖能夠有效緩解臨床癥狀，但無法有效降低其猝死風(fēng)險〔3〕；植入式心臟復(fù)律除顫器雖然可終止室速和室顫，降低死亡率，但無法減少心律失常的發(fā)病率〔4〕。射頻消融術(shù)是向心腔特定的位置使用電極導(dǎo)管釋放射頻電流，促使心內(nèi)膜和心內(nèi)膜腺下心肌局部壞死，破壞心律失常的起源點和路徑，具有成功率高、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點，因此射頻消融術(shù)已成為臨床治療的首選方式〔5〕?？紤]到老年患者機(jī)體各項功能衰退，對各種治療的耐受力較低，給予患者臨床療效較佳的射頻消融術(shù)治療，本研究對特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融效果的相關(guān)因素進(jìn)行了探究。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1～7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院收治的632例特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者的臨床資料，依據(jù)其射頻消融是否即可成功將其分為失敗組(n=68)和成功組(n=564)，其中男250例，女382例，年齡65～85〔平均(70.16±4.93)〕歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為特發(fā)性右心室流出道室性心律失?；颊?；②年齡≥65歲者；③存在胸悶、心悸、暈厥、黑矇等心律失常癥狀者；④術(shù)前停用抗心律失常藥物超5個半衰期者；⑤順利完成射頻消融術(shù)治療者；⑥臨床資料和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多種形態(tài)室性心動過速或多源室性期前收縮者；②合并器質(zhì)性心臟病者；③室性心動過速或室性期前收縮合并心室顫動、心室撲動者；④伴有惡性腫瘤，預(yù)期壽命不足1年者；⑤胸廓嚴(yán)重畸形者；⑥臨床資料不完整或中途失訪者。射頻消融術(shù)成功：術(shù)后行電生理檢查，給予心室S1S1、S1S2、S1S1S3等電刺激檢驗消融效果，若30 min內(nèi)未出現(xiàn)心律失常則認(rèn)定為射頻消融術(shù)成功。

1.2方法 回顧性分析632例特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者的臨床資料，包括：①焦慮、抑郁情況：采用焦慮自評量表及抑郁自評量表進(jìn)行評價，兩個量表均有20個題目，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)<50分為無焦慮/抑郁，分?jǐn)?shù)為50～59分為輕度焦慮/輕微至輕度抑郁，分?jǐn)?shù)為60～69分為中度焦慮/中至重度抑郁，分?jǐn)?shù)≥70分為重度焦慮/抑郁。②臨床資料：包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心房顫動、左心室射血分?jǐn)?shù)、黑矇、暈厥、口服抗心律失常藥、室性心律失常起源部位、室性早搏、術(shù)中室性心律失常發(fā)生類型、手術(shù)時間、X線曝光時間、起搏標(biāo)測相似度、試放電次數(shù)、放電時間、V-QRS領(lǐng)先時間、消融靶點起搏標(biāo)測相似度、完成時期、支撐方法和標(biāo)測方法。③對特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和Logistic多因素分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、χ2和t檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組焦慮、抑郁情況比較 射頻消融成功組焦慮和抑郁評分均明顯低于失敗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組焦慮、抑郁情況比較分)

2.2特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗的單因素分析 性別、暈厥、室性心律失常起源間隔部和心外膜、手術(shù)時間、X線曝光時間、起搏標(biāo)測相似度、試放電次數(shù)、放電時間、V-QRS領(lǐng)先時間、消融靶點起搏標(biāo)測相似度、完成時期、支撐方法與特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗存在相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

表2 特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗的單因素分析

2.3特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗的Logistic多因素分析 男性、室性心律失常起源心外膜、消融靶點起搏標(biāo)測相似度高、中后期完成、支撐方法為Swartz鞘支撐為特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗的Logistic多因素分析

3 討 論

心律失常是常見的心血管疾病，死亡率不高，因而臨床治療目的主要是緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量〔6〕。射頻消融術(shù)作為臨床廣泛使用的心血管介入治療方法，可通過射頻能量破壞心律失常的出發(fā)點和折返環(huán)路，進(jìn)而治愈心律失?！?〕。近年來隨著射頻消融技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床將其廣泛應(yīng)用于對冠狀動脈粥樣硬化心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病和各類心律失常疾病的治療中，成為治療心血管疾病的關(guān)鍵手段〔8〕。射頻消融治療相對于藥物治療等具有成功率高、一次性根治、術(shù)后無須藥物維持治療等優(yōu)點，但其作為創(chuàng)傷性小手術(shù)，也存在一定風(fēng)險，術(shù)后患者心房會出現(xiàn)一系列因射頻能量而致的電活動變化，急性熱損傷也會誘發(fā)心房急性炎癥反應(yīng)，加重心肌損傷，部分患者術(shù)后再發(fā)心律失常〔9〕。而射頻消融術(shù)的成功率尚未達(dá)到100%，因而臨床部分患者手術(shù)失敗，但術(shù)中心房副交感神經(jīng)功能活性減弱，交感神經(jīng)功能活性增強(qiáng)，心房擴(kuò)大等會再增大心房顫動發(fā)生率，影響預(yù)后〔10〕。

焦慮和抑郁是常見的臨床精神障礙，約7%的普通人群患有精神障礙，焦慮和抑郁可能會延長心血管疾病患者的Q-T間期，造成心肌缺血、心律失常，嚴(yán)重者發(fā)生心源性猝死〔11〕。本研究結(jié)果顯示，射頻消融成功組焦慮和抑郁評分均低于失敗組患者，可能是由于失敗組患者擔(dān)心疾病的臨床療效，對疾病產(chǎn)生恐懼，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理障礙。但過度焦慮和抑郁情緒會使患者體內(nèi)兒茶酚胺類激素和腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，進(jìn)而增大心血管事件的發(fā)生率，因此焦慮和抑郁情緒與射頻消融術(shù)治療失敗形成惡性循環(huán)〔12〕。這提示我們臨床中應(yīng)對射頻消融術(shù)治療失敗者加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解其焦慮和抑郁的不良情緒，降低心血管事件的再次發(fā)生率，改善臨床療效。進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，男性、室性心律失常起源心外膜、消融靶點起搏標(biāo)測相似度高、中后期完成、支撐方法為Swartz鞘支撐為特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗的危險因素。①女性人群較男性人群有較快的靜息心室率，基礎(chǔ)狀態(tài)下，女性人群傾向于存在一個較長的Q-T間期和心率矯正的Q-T間期，這種長于男性人群的Q-T間期會促進(jìn)女性性激素在快速和持續(xù)的鈉離子流和鉀鈣交換作用下延長Q-T間期，因此男性心律失?；颊呱漕l消融術(shù)治療的失敗率較高〔13〕。②從解剖學(xué)來看，右心室流出道起源自室上嵴的游離緣，止于肺動脈瓣，外形為一個長約1.5 cm的垂直于右心室的短管。內(nèi)壁向上延續(xù)為肺動脈出口，游離壁和間隔部之間分為前壁和后壁，前壁、后壁和間隔緊密相連，與游離壁相對，且與心外膜和游離壁保持較遠(yuǎn)的距離。有研究指出，心肌纖維穿過間隔部將左心室流出道與右心室流出道連接起來，而心外膜和游離壁部位缺乏存在這種功能的心肌纖維，因而該部位多發(fā)心律失常〔14〕。③有研究指出，提高射頻消融術(shù)成功率的原則有以下幾個：掌握消融導(dǎo)管的到位技巧，識別有效靶點，避開鄰近冠狀動脈，提高放電率〔15〕。本研究結(jié)果提示，臨床醫(yī)師熟悉掌握消融導(dǎo)管到位技巧，熟悉避開鄰近冠狀動脈的方法，識別有效靶點腔內(nèi)電位特征，積極降低阻抗是提高射頻消融術(shù)的關(guān)鍵。

綜上所述，特發(fā)性右心室流出道室性心律失常老年患者射頻消融失敗會加重其焦慮和抑郁的不良情緒，男性、室性心律失常起源心外膜、消融靶點起搏標(biāo)測相似度高、中后期完成、支撐方法為Swartz鞘支撐為其治療失敗的危險因素，臨床中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控，提高治療成功率。