丁香英，魯元媛，趙芳坤，王宏娜，許軍

（ 1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，遼寧省晶狀體學(xué)重點實驗室，沈陽 110005； 2. 沈陽愛爾卓越眼科醫(yī)院眼科，沈陽 110001）

我國近視患病率約為40%～70%，其中，青少年近視的特點為發(fā)病時期早，進(jìn)展速度快，高度近視比例增加［1-2］。近視的矯正方法很多，其中以特殊的反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計的角膜塑形鏡是控制近視進(jìn)展的有效方法之一［3］。角膜塑形鏡可以改變角膜形態(tài)，進(jìn)而改變視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)，從而起到矯治近視、延緩近視進(jìn)展的作用［1］。脈絡(luò)膜是一種富含血管組織的結(jié)構(gòu)，有營養(yǎng)外層視網(wǎng)膜的作用，其結(jié)構(gòu)和功能的改變與近視的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)［4］。目前針對青少年不同程度近視患者脈絡(luò)膜厚度的研究較少，因此，本研究擬使用光學(xué)相干斷層掃描增強(qiáng)深部成像技術(shù) （enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography，EDI-SD OCT） 測量低中度近視青少年配戴角膜塑形鏡前后黃斑部脈絡(luò)膜厚度，探討角膜塑形鏡對脈絡(luò)膜厚度的影響，進(jìn)一步分析角膜塑形鏡對近視防控的作用機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年11月至2017年8月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科的青少年近視病例，共64例 （123只眼） 。所有患者均配戴相同品牌夜戴型角膜塑形鏡。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～18歲；等效球鏡度數(shù) （spherical equivalent，SE） 范圍在-0.50 D～-6.00 D，SE （D） =球鏡度+1/2柱鏡度；單眼最佳矯正視力不低于1.0；無活動性炎癥或眼表疾?。粺o斜視；以前未使用過硬性隱形眼鏡，或多焦軟性隱形眼鏡、阿托品等近視控制方式。根據(jù)初診時近視程度分為2組：A組為低度近視 （SE≤-3.00 D），共37例 （70眼）；B組為中度近視 （SE＞-3.00 D～-6.00 D），共27例 （53眼）。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)檢查：所有患者在初診時均進(jìn)行雙眼裸眼視力、裂隙燈顯微鏡、眼位、眼球運(yùn)動、眼壓及直接檢眼鏡檢查，以排除其他眼部疾患。以自動電腦驗光儀進(jìn)行客觀驗光，后用綜合驗光儀進(jìn)行規(guī)范主覺驗光，屈光度以主覺驗光度數(shù)為準(zhǔn)。

1.2.2 脈絡(luò)膜厚度測量：所有受試者于戴鏡前及戴鏡后1周、1個月、3個月、6個月、1年，均采用EDI-SD OCT對后極部視網(wǎng)膜進(jìn)行0°和90°線性掃描，得到所需圖像，在圖像分析框中選擇“thickness profile”顯示模式，選擇“retina”分析模式。將脈絡(luò)膜厚度測量值界定為視網(wǎng)膜色素上皮層外界與脈絡(luò)膜鞏膜交界處的垂直距離。調(diào)整系統(tǒng)自動標(biāo)識的視網(wǎng)膜前后界標(biāo)記線，以視網(wǎng)膜外界為脈絡(luò)膜的內(nèi)界標(biāo)記線，將視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的標(biāo)記線移至脈絡(luò)膜鞏膜交界處作為脈絡(luò)膜的外界標(biāo)記線，系統(tǒng)自動測量兩界線之間的垂直距離，即為脈絡(luò)膜厚度 （圖1）。分別移動圖像中綠色定位線至所需位點，并從下方數(shù)值圖像中讀取相對應(yīng)的脈絡(luò)膜厚度值。分別測量黃斑中心凹下 （SF），中心凹鼻側(cè)1 mm （N1）、2 mm （N2）、3 mm （N3），顳 側(cè)1 mm （T1）、2 mm （T2）、3 mm （T3），上 方1 mm （S1）、2 mm （S2）、3 mm （S3），及 下 方1 mm （I1）、2 mm （I2）、3 mm （I3） 處的脈絡(luò)膜厚度，其中黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度值取0°和90°線性掃描兩者的平均值。全部受試者的OCT掃描及測量均由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，且檢查時間均為10：00～15：00。

圖1 脈絡(luò)膜厚度測量Fig.1 Choroid thickness measurement

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，研究對象的一般資料經(jīng)K-S檢驗呈正態(tài)分布，采用x-±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，每組戴鏡前后脈絡(luò)膜厚度差異用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行檢驗，用單因素方差分析對戴鏡前不同位點脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行檢驗，戴鏡前黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與SE之間的相關(guān)性采用雙變量相關(guān)分析。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

A組 年 齡 為 （12.67±0.31） 歲，男14例，女23例，裸眼視力0.45±0.21，最佳矯正視力≥1.0，SE為 （-1.97±0.80） D；B組年齡為 （13.23±0.31） 歲，男13例，女14例，裸眼視力0.24±0.13，最佳矯正視力≥1.0，SE為 （-4.45±0.92） D。2組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05），見表1。

2.2 同一組內(nèi)戴鏡后與戴鏡前脈絡(luò)膜厚度的差異分析

表1 2組一般資料比較 Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表1 2組一般資料比較 Tab.1 Comparison of general data between the two groups

UCVA，uncorrected visual acuity；BCVA，best corrected visual acuity；SE，spherical equivalent.

Grimages/BZ_62_426_932_426_938.pngoup Age （year） UCVA BCVA SE （D）Group A 12.67±0.31 0.45±0.21 1.02±0.01 -1.97±0.80 Group B 13.23±0.31 0.24±0.13 1.01±0.01 -4.45±0.92 t 1.840 41.550 1.134 253.892 P 0.212 ＜0.001 0.289 ＜0.001

對戴鏡前及戴鏡后1周、1個月、3個月、6個月、1年的脈絡(luò)膜厚度值進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示，2組患者戴鏡后黃斑中心凹及各個方向不同位點的脈絡(luò)膜厚度均較戴鏡前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜ 0.05），見表2。

2.3 2組患者脈絡(luò)膜厚度變化的差異分析

對2組戴鏡后1周、1個月、3個月、6個月、1年的脈絡(luò)膜各位點厚度與戴鏡前脈絡(luò)膜厚度做差值d，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗分析結(jié)果顯示，戴鏡1周時黃斑中心凹下方2 mm處，戴鏡1個月時黃斑中心凹下方2 mm處，戴鏡3個月時黃斑中心凹下方1、2、3 mm處，戴鏡6個月時黃斑中心凹上方3 mm及下方1、2、3 mm處，以及戴鏡1年時黃斑中心凹下方1、2 mm處，2組脈絡(luò)膜厚度變化值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。對2組戴鏡后與戴鏡前脈絡(luò)膜厚度差值有差異的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提示低度近視患者 （A組） 脈絡(luò)膜厚度增加值較中度近視 （B組） 更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜ 0.05），見圖2。

表2 2組患者戴鏡前及戴鏡后脈絡(luò)膜厚度比較（μm）Tab.2 Choroidal thickness before and after orthokeratology in two groups（μm）

表3 2組戴鏡前后脈絡(luò)膜厚度差值的比較 （μm） Tab.3 Changes of choroidal thickness before and after orthokeratology of two groups （μm）

圖2 2組戴鏡前后脈絡(luò)膜厚度增加值的比較Fig.2 Comparison of choroid thickness changes after orthokeratology in two groups

2.4 距黃斑中心凹不同距離的各位點間脈絡(luò)膜厚度差異的分析

2.4.1 不同位點脈絡(luò)膜厚度的比較：單因素方差分析結(jié)果顯示，戴鏡前黃斑中心凹及中心凹鼻側(cè)1、2、3 mm，顳側(cè)1、2、3 mm，上方1、2、3 mm，及下方1、2、3 mm這13處的脈絡(luò)膜平均厚度有統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＜ 0.05），均為顳側(cè)較厚，其中，顳側(cè)3 mm處最厚，其次是中心凹及其上方、下方，鼻側(cè)較薄，其中鼻側(cè)3 mm處最薄，見表4。

2.4.2 不同位點脈絡(luò)膜厚度變化值的差異：距黃斑中心凹不同距離的各不同位點脈絡(luò)膜厚度變化值不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜ 0.05），其中顳側(cè)變化最明顯，其次是上方、中心凹及下方，鼻側(cè)變化值最小，見表4。

2.5 黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與等效球鏡度的相關(guān)性分析

對所有患者等效球鏡度的絕對值與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度值做雙變量相關(guān)分析，結(jié)果顯示，二者之間無顯著相關(guān)性 （P ＞ 0.05）。

3 討論

角膜塑形鏡是一種與機(jī)體角膜表面幾何形態(tài)呈逆反狀態(tài)設(shè)計的角膜接觸鏡，通過降低角膜屈光力，改變視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)，從而達(dá)到提高視力的目的［2］。研究［5］表明，引發(fā)近視的機(jī)制主要是“離焦學(xué)說”，即當(dāng)看近或近視眼時，視網(wǎng)膜中央?yún)^(qū)會呈現(xiàn)前離焦?fàn)顟B(tài)，而周邊部呈現(xiàn)后離焦?fàn)顟B(tài)，后者 （即近視性離焦） 狀態(tài)是導(dǎo)致眼軸延長、近視程度加深的主要原因。角膜塑形鏡作用于角膜表面，能夠改變角膜中心及旁中心屈光度，使視網(wǎng)膜中央?yún)^(qū)聚焦，而周邊呈遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài)，從而防止眼軸延長，有效控制近視程度加深。

脈絡(luò)膜內(nèi)富含血管組織，能夠為外層視網(wǎng)膜提供氧氣和營養(yǎng)，與近視的發(fā)生、發(fā)展有重要聯(lián)系。研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，隨著近視眼眼軸延長，屈光度增加，脈絡(luò)膜呈變薄的趨勢。脈絡(luò)膜對眼屈光度的調(diào)節(jié)體現(xiàn)在它可以通過自身厚度的改變使視網(wǎng)膜的光學(xué)平面前后移動，從而影響眼屈光度［8］。角膜塑形鏡對近視的延緩可能是由于改變了角膜屈光力，從而影響了光信號的傳入，引起脈絡(luò)膜局部血流量的變化，延緩近視進(jìn)展。CHEN等［9］發(fā)現(xiàn)，近視患者配戴角膜塑形鏡治療后短期內(nèi)脈絡(luò)膜厚度增加，其原理可能與視網(wǎng)膜離焦作用有關(guān)。近視患者脈絡(luò)膜厚度的分析有助于判斷屈光不正的病變程度及有無合并其他眼底病變［10］。脈絡(luò)膜血管改變及營養(yǎng)變化可能與高度近視并發(fā)癥的形成相關(guān)［11］，且屈光不正造成的脈絡(luò)膜的改變往往早于視網(wǎng)膜的改變。因此，對低中度近視患者脈絡(luò)膜的研究有助于盡早發(fā)現(xiàn)近視眼相關(guān)眼底改變，提早預(yù)防高度近視及其并發(fā)癥形成［12］。本研究通過比較低中度近視患者配戴角膜塑形鏡前后各位點脈絡(luò)膜厚度的變化發(fā)現(xiàn)，2組戴鏡后脈絡(luò)膜厚度值較戴鏡前均有所增加。

表4 不同位點脈絡(luò)膜厚度的比較 （ ，μm） Tab.4 Comparison of choroid thickness at various position （ ，μm）

表4 不同位點脈絡(luò)膜厚度的比較 （ ，μm） Tab.4 Comparison of choroid thickness at various position （ ，μm）

Position Before orthokeratology Difference at 1 week after orthokeratology Difference at 1 month after orthokeratology Difference at 3 months after orthokeratology Difference at 6 months after orthokeratology Difference at 1 year after orthokeratology SF 227.15±4.43 9.24±0.64 17.85±1.01 25.40±1.48 32.81±1.98 39.29±2.16 T3 242.35±4.85 11.61±1.44 24.51±2.44 35.95±3.15 42.76±4.00 47.61±4.10 T2 241.4.±4.88 12.24±1.54 23.73±1.80 33.29±2.24 40.98±3.12 46.46±3.24 T1 237.03±4.68 10.38±0.94 20.24±1.50 28.31±2.50 33.75±2.59 40.52±2.81 N1 195.24±4.66 11.32±0.89 7.66±1.40 10.98±1.37 13.87±1.54 16.12±1.50 N2 163.96±4.77 9.93±1.06 7.50±1.45 10.46±1.56 13.23±1.68 15.74±1.79 N3 144.11±4.48 10.70±0.54 8.19±1.41 11.46±1.45 14.72±1.58 17.50±1.74 S3 232.15±4.23 8.05±0.76 18.46±1.38 27.87±1.58 33.95±1.95 41.10±2.67 S2 229.71±3.97 10.10±1.36 19.80±1.36 28.73±1.55 35.05±1.94 42.70±2.34 S1 228.99±4.03 9.24±0.75 18.07±1.24 27.54±1.49 33.87±1.77 39.90±1.94 I1 228.94±4.28 8.55±0.78 16.57±1.34 24.78±1.86 31.29±2.17 36.98±2.17 I2 230.85±4.47 8.16±0.96 17.10±1.49 26.74±1.72 33.37±2.09 39.35±2.41 I3 225.63±4.56 9.55±0.95 17.73±1.46 27.72±1.83 33.70±2.07 38.92±2.35

本研究對不同位點脈絡(luò)膜的厚度進(jìn)行分析，結(jié)果表明脈絡(luò)膜厚度呈區(qū)域性差異，黃斑中心凹顳側(cè)最厚，其次是中心凹、上方及下方，鼻側(cè)最薄，這種特點的形成與不同區(qū)域的血流量有關(guān)［13］；而不同位點的脈絡(luò)膜厚度變化值亦如此，顳側(cè)增加最多，鼻側(cè)增加最少。JIN等［14］發(fā)現(xiàn)，近視兒童水平子午線上的脈絡(luò)膜厚度表現(xiàn)為顳側(cè)最厚，鼻側(cè)最薄，且脈絡(luò)膜厚度與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)。WANG等［15］還發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度值在中心凹鼻側(cè)3 mm處最薄，與本研究結(jié)果一致。中心凹鼻側(cè)3 mm處最靠近視盤，脈絡(luò)膜萎縮更為明顯［13］。同時CHEN等［9］也指出，脈絡(luò)膜厚度改變值與此位點的基礎(chǔ)厚度值相關(guān)，鼻側(cè)脈絡(luò)膜本身相對較薄，干預(yù)后改變值也相對較少。

研究［4，8，16-18］提示，脈絡(luò)膜厚度與屈光度有相關(guān)性，近視度數(shù)越深，脈絡(luò)膜厚度越薄，屈光度每增加-1 D，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度平均減少20 μm。本研究分析了黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度值與SE絕對值的相關(guān)性，未發(fā)現(xiàn)兩者之間有明確相關(guān)性，考慮可能與所選患者群體較為特殊、屈光度相差不大有關(guān)。GARDNER等［19］研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度在配戴角膜塑形鏡后9個月時無明顯增厚，但由于該實驗僅納入了9例患者進(jìn)行研究，這種小樣本的數(shù)據(jù)不容易發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜增厚的有統(tǒng)計學(xué)意義的微小改變。LI等［20-21］研究證明，在配戴角膜塑形鏡后脈絡(luò)膜厚度短期內(nèi)顯著增長，且在長期配戴過程中維持相同水平厚度，在停戴1個月后脈絡(luò)膜厚度又恢復(fù)到基線水平，脈絡(luò)膜大血管層的增厚占脈絡(luò)膜厚度增加的絕大部分。年齡及屈光度選擇的范圍不一致可導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生差異，本研究中，研究對象均為青少年，年齡跨度小，屈光度比較接近，組內(nèi)差異小，研究結(jié)果更具說服力。本研究主要分析了低中度近視青少年患者在配戴角膜塑形鏡后不同時間段脈絡(luò)膜厚度的改變情況，與以往大多數(shù)對高度近視脈絡(luò)膜的觀察側(cè)重點不同［22-23］，更易于發(fā)現(xiàn)低中度近視的早期脈絡(luò)膜改變［7］，有助于為近視的防控及并發(fā)癥的預(yù)防提供更早期、更精確的指標(biāo)。

綜上所述，低度近視和中度近視青少年患者配戴角膜塑形鏡后黃斑部脈絡(luò)膜厚度均有所增加，黃斑部脈絡(luò)膜厚度呈區(qū)域性差異分布，顳側(cè)最厚，鼻側(cè)最薄，且鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度增加最少。