田樂(lè) 張慧如 王毅 王建俊 倪晶晶 景蘭

[摘要] 目的 觀察舒肝解郁膠囊聯(lián)合抗抑郁藥治療腦卒中后抑郁癥的效果。 方法 選取2016年7月～2018年7月在內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心治療的腦卒中后抑郁癥（PSD）患者128例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組64例。對(duì)照組行抗抑郁常規(guī)治療，觀察組在抗抑郁藥基礎(chǔ)上聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療，兩組均治療6周。以漢密頓抑郁量表（HAMD）為依據(jù)，評(píng)估療效及抑郁程度;采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能;參照住院患者護(hù)理人員觀察量表（NOSIE）評(píng)定生活質(zhì)量;觀察兩組不良反應(yīng)。 結(jié)果 觀察組6周總有效率顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）;觀察組6周后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;觀察組6周后HAMD評(píng)分低于對(duì)照組（P < 0.01）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組均表現(xiàn)出輕微的惡心、頭痛、便秘等反應(yīng)，2～3 d后自行消退;觀察組治療后抑郁、個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)興趣、社會(huì)能力評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.01）。 結(jié)論 PSD采用舒肝解郁膠囊與抗抑郁藥聯(lián)合治療的效果確切，能緩解抑郁癥狀，改善神經(jīng)功能，提升生活質(zhì)量，僅出現(xiàn)輕微的頭痛、惡心等反應(yīng)，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中后抑郁癥;舍曲林;艾司西酞普蘭;神經(jīng)功能;生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（b）-0080-04

Effects of Shugan Jieyu Capsules combined with antidepressant in the treatment of post-stroke depression

TIAN Le? ?ZHANG Huiru? ?WANG Yi? ?WANG Jianjun? ?NI Jingjing? ?JING Lan

Department of Neurology， Inner Mongolia Mental Health Center， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot? ?010020， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Shugan Jieyu Capsules combined with antidepressant in the treatment of post-stroke depression. Methods From July 2016 to July 2018， 128 patients with post-stroke depression （PSD） treated in the Inner Mongolia Mental Health Center were selected and divided into control group and observation group according to random number table method， with 64 patients in each group. The control group received conventional antidepressant treatment， and the observation group was treated with Shugan Jieyu Capsules on the basis of antidepressant. Both groups were treated for 6 weeks. Hamilton depression rating scale （HAMD） was used to evaluate the efficacy and depression degree. Neurological function was assessed using the National Institutes of health stroke scale （NIHSS）. Quality of life was assessed by referring to the nurses′ observation scale for inpatient evaluation （NOSIE）. Adverse reactions were observed in the two groups. Results The total effective rate of observation group was significantly higher than control group （P < 0.01）. After 6 weeks， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. HAMD scores in the observation group after 6 weeks were lower than those in the control group （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in the rate of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Both groups showed mild nausea， headache， constipation and other reactions， which spontaneously subsided after 2-3 days. The scores of depression， personal hygiene， social interest and social ability of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.01）. Conclusion The combined treatment of Shugan Jieyu Capsules and antidepressant for PSD has a definite effect， which can relieve the symptoms of depression， improve neurological function and the quality of life. Only mild headache， nausea and other reactions occur， with no serious adverse reactions， it is safe and effective.

[Key words] Post-stroke depression; Sertraline; Escitalopram; Neurological function; Quality of life

腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是一種神經(jīng)精神并發(fā)癥，在腦卒中并發(fā)癥中極為多見(jiàn)[1]，但50%～80%的PSD未被臨床做出診斷[2]，臨床應(yīng)及早規(guī)范治療PSD患者[3]。目前，臨床醫(yī)治以抗抑郁藥品為主，如TCAs類(lèi)、SSRIs類(lèi)等，其中SSRIs類(lèi)抗抑郁藥應(yīng)用最廣，包括氟西汀等[4]。近年來(lái)，中藥合成藥品——舒肝解郁膠囊在抑郁類(lèi)等精神疾病廣泛應(yīng)用，且療效可觀，副作用少。為此，本研究選擇128例PSD患者為研究對(duì)象，觀察抗抑郁藥與舒肝解郁膠囊的聯(lián)合效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科2016年7月～2018年7月醫(yī)治的128例PSD患者。均簽署相關(guān)知情同意書(shū)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組64例，男36例，女28例;年齡52～84歲，平均（60.32±10.27）歲;病程3～6個(gè)月，平均（4.02±0.24）個(gè)月。對(duì)照組64例，男31例，女33例;年齡50～81歲，平均（62.03±10.11）歲;病程4～8個(gè)月，平均（4.36±0.51）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①臨床行腦CT、MRI檢查證實(shí)為腦卒中，診斷符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[5]中腦卒中標(biāo)準(zhǔn);②抑郁癥診斷符合第3版《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中PSD標(biāo)準(zhǔn)，癥狀包括情緒低落、精力減退、疲勞乏力、興趣喪失、內(nèi)疚感、思考能力減退、失眠、食欲不振等;③漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分8～24分，輕、中度抑郁;④腦卒中初次發(fā)病，抑郁時(shí)間>腦卒中后3周，抑郁持續(xù)高達(dá)2周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①藥物過(guò)敏，2周內(nèi)抗抑郁、抗精神服藥史;②意識(shí)、語(yǔ)言及認(rèn)知等障礙者;③癲癇病史;④自殺傾向者;⑤酒精或藥物依賴者;⑥肝腎系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組行抗抑郁常規(guī)治療：鹽酸舍曲林（輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201602 0101），50～100 mg/次，1次/d，早餐時(shí)頓服;或者草酸艾司西酞普蘭（山東京衛(wèi)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：SD201603253014），10～20 mg片/d，晨服;連續(xù)治療6周。觀察組在抗抑郁常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合舒肝解郁膠囊（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：KH2016021101）治療：0.72 g/次，2次/d，早晚口服，連續(xù)治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①兩組治療6周效果。以HAMD評(píng)分為依據(jù)，治愈：HAMD評(píng)分減小≥75%，癥狀、體征消退;顯效：HAMD減小50%～<75%，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn);有效：HAMD減小25%～<50%，癥狀、體征改善;無(wú)效：HAMD減小<25%，且癥狀、體征無(wú)變化或加重;總有效=治愈+顯效[8]。②兩組治療6周神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)估，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高，則神經(jīng)功能缺損越重[9]。③兩組治療6周抑郁程度。HAMD評(píng)估，從焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、絕望感等7類(lèi)因子判定，評(píng)分≤7分：正常;7分<評(píng)分≤17分：可能抑郁;17<評(píng)分≤24分：肯定抑郁;評(píng)分>24分：嚴(yán)重抑郁[10]。④兩組不良反應(yīng)：頭暈、惡心/嘔吐、頭痛、皮疹、失眠等。⑤兩組治療6周生活質(zhì)量。參照住院患者護(hù)理人員觀察量表（NOSIE）評(píng)定，選擇4個(gè)相關(guān)癥狀項(xiàng)目，即抑郁、個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)興趣、社會(huì)能力，共17個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越低，生活質(zhì)量越佳[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組NIHSS、HAMD評(píng)分比較

兩組治療前NIHSS、HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組治療后均比治療前降低（均P < 0.01），觀察組治療6周后NIHSS、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組（均P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)率比較

兩組不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組NOSIE評(píng)分比較

兩組治療前NOSIE各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后均降低，且觀察組NOSIE各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 腦卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制

目前，臨床針對(duì)PSD的病理生理機(jī)制暫無(wú)具體闡釋，考慮與行為、生物學(xué)及社會(huì)等因素相關(guān)。生物學(xué)因素，具體有以下幾點(diǎn)：①腦卒中部位。有研究[12]顯示，左側(cè)大腦半球病變與PSD存在密切聯(lián)系，考慮是左側(cè)額葉、左側(cè)基底神經(jīng)節(jié)及外側(cè)皮質(zhì)損傷引起的PSD;并發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)生在左側(cè)額葉、殼核或尾核狀的患者更易罹患抑郁癥。②神經(jīng)生物學(xué)通路。若病變發(fā)生在額葉-皮質(zhì)下單胺通路，則能降低神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)量，增加抑郁病發(fā);另外一種機(jī)制考慮為谷氨酸能傳遞在腦卒中后出現(xiàn)變化[13]。有研究[14]指出，下丘腦-垂體-腎上腺軸在腦卒中發(fā)病后處于功能失調(diào)狀態(tài)使得抑郁癥病發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高。③炎性反應(yīng)。在PSD的病理過(guò)程中，炎癥引發(fā)抑郁;炎癥缺血所致的細(xì)微凋亡中可以發(fā)揮調(diào)控作用，缺血后的炎性反應(yīng)，能促進(jìn)PSD病情進(jìn)展[15-16]。中樞單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)被認(rèn)為是PSD最為重要的致病假說(shuō)學(xué)，大部分抗抑郁藥品均是通過(guò)上調(diào)神經(jīng)突觸的單胺遞質(zhì)含量來(lái)達(dá)到治療目的[17-18]。

3.2 腦卒中后抑郁治療

臨床治療PSD時(shí)以抗抑郁藥為主，舍曲林或艾司西酞普蘭是常用方案。兩種藥物均是治療抑郁癥的一線藥物，屬于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑[19-20]。該藥品使用常規(guī)劑量，對(duì)去甲腎上腺素（NA）、多巴胺（DA）的再攝取僅產(chǎn)生微弱抑制，且不影響其他遞質(zhì)，安全性高[21-22]。

3.3 舒肝解郁膠囊效果

基于中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，PSD是一種“郁證”病癥，由情志不暢、臟腑功能失調(diào)所致，為此，我院對(duì)收治的腦卒中后抑郁癥患者在抗抑郁常規(guī)用藥基礎(chǔ)輔以舒肝解郁膠囊治療，取得滿意效果。

3.3.1利于抑郁癥緩解，改善神經(jīng)功能? 本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組;觀察組NIHSS評(píng)分、HAMD評(píng)分高于對(duì)照組;與文軍等[23]研究結(jié)果相似，可見(jiàn)舒肝解郁膠囊聯(lián)合效果更佳，可減輕抑郁狀態(tài)，改善神經(jīng)功能。分析原因可能為：舒肝解郁膠囊主要成分是貫葉金絲桃、刺五加。貫葉金絲桃性味辛、寒，歸肝經(jīng)，具有清熱利濕、疏肝解郁、消腫通乳的功效。該種植物主要有金絲桃苷、金絲桃素及貫葉金絲桃素等，其中貫葉金絲桃能夠抗病毒、阻止中樞神經(jīng)、提高免疫力及抗抑郁等，阻止單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色胺（5-HT）被吸收，降低單胺氧化酶活性，拮抗抑郁[24-25]。刺五加的藥用功效為強(qiáng)志意、堅(jiān)筋骨、補(bǔ)中益精，能抑制又能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腦血循環(huán)，常用于輔助治療神經(jīng)衰弱、抑郁癥等疾病[26-27]。通過(guò)服用舒肝解郁膠囊后，能阻止單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)、5-HT被吸收，逐漸修復(fù)神經(jīng)功能，緩解損傷，對(duì)抑郁癥亦起到間接的改善作用。

3.3.2 提升生活質(zhì)量，不良反應(yīng)少? 本研究?jī)山M不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組抑郁、個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)能力優(yōu)于對(duì)照組，提示舒肝解郁膠囊聯(lián)合抗抑郁藥能改善病情，提升生活質(zhì)量，用藥安全。本身患者面對(duì)腦卒中病情的預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂，在加上疾病對(duì)神經(jīng)功能的進(jìn)一步傷害，加重了抑郁的病發(fā)。通過(guò)藥物的治療后，患者情緒得以改善，加上病情的逐步恢復(fù)，情緒逐漸愉悅起來(lái)，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，舒肝解郁膠囊聯(lián)合抗抑郁藥治療腦卒中后抑郁癥療效確切，能改善神經(jīng)功能，緩解抑郁，提升生活質(zhì)量。但本研究存在不足之處，對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)需進(jìn)一步研究;同時(shí)，需致力于更多合理、安全治療方案的研究，以幫助患者康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 杜楊文，劉泰.理氣法治療卒中后抑郁的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（17）：2514-2516.

[2]? 解恒革.重視對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙和抑郁的研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（10）：1009-1011.

[3]? 滿曉靜，顏晗，孫嘉利.卒中后抑郁的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2018，35（10）：946-948

[4]? Lewin-Richter A，Volz M，J？觟bges M，et al. Predictivity of early depressive symptoms for post-stroke depression [J]. J Nutr Health Aging，2015，19（7）：754-758.

[5]? 饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南編寫(xiě)委員會(huì).中國(guó)腦血管病防治指南：試行版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：21-67.

[6]? 陳方彥.CCMD-3中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87-88.

[7]? 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[8]? 蔡紅慧，祝炳軍.烏靈膠囊聯(lián)合抗抑郁藥治療腦卒中后抑郁癥臨床療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34（10）：2548-2550.

[9]? 成加林，許晴麗，王又桂.腦卒中后抑郁癥患者神經(jīng)功能康復(fù)治療臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（8）：40-41.

[10]? 謝艷，夏琳，徐艷祥，等.氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合解郁安神顆粒治療腦卒中后抑郁癥的臨床研究[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（6）：1120-1123.

[11]? 何喜美，向華.艾地苯醌對(duì)缺血性腦卒中后抑郁癥患者血清炎性因子和生活質(zhì)量的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（6）：96-99.

[12]? Valiengo L，Casati R，Bolognini N，et al. Transcranial direct current stimulation for the treatment of post-stroke depression in aphasic patients：a case series [J]. Neurocase，2016，22（2）：225-228.

[13]? Imarhiagbe F，Afolabi O，Kubeyinje A，et al. Post-stroke depression （PSD） in sub-Saharan Africans- validation of the Japanese stroke scale for depression.（JSS-D）（P7.129） [J]. Josanpu Zasshi，2015，23（7）：653-667.

[14]? Wichowicz HM，G？諭secki D，Landowski J，et al. Clinical utility of chosen factors in predicting post-stroke depression：a one year follow-up [J]. Psychiatr Pol，2015，49（4）：683-696.

[15]? Nishida N，Hata Y，Yoshida K，et al. Neuropathologic features of suicide victims who presented with acute poststroke depression：significance of association with neurodegenerative disorders [J]. J Neuropathol Exp Neurol，2015，74（5）：401-410.

[16]? Karakus K，Kunt R，Memis CO，et al. The factors related to early-onset depression after first stroke [J]. Psychogeriatrics，2017，17（6）：414-422.

[17]? Ibeneme SC，Nwosu AO，Ibeneme GC，et al. Distribution of symptoms of post-stroke depression in relation to some characteristics of the vulnerable patients in socio-cultural context [J]. Afr Health Sci，2017，17（1）：70-78.

[18]? Vojtikivsamoilovska D，Arsovska A. Prevalence and Predictors of Depression after Stroke - Results from a Prospective Study [J]. Open Access Maced J Med Sci，2018，6（5）：824-828.

[19]? 汪昆.鹽酸帕羅西汀對(duì)治療腦卒中后抑郁的臨床作用研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（4）：490-491.

[20]? 付長(zhǎng)永，蔣慧，王浩，等.癢覺(jué)刺激對(duì)腦卒中后抑郁的臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（32）：93-96.

[21]? 劉得水，李麗波，榮華，等.艾司西酞普蘭聯(lián)合黛力新治療卒中后抑郁患者臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018， 8（20）：17-20.

[22]? 王小華，王鈞，尹琪華.奧沙西泮聯(lián)合黛力新治療49例腦卒中后抑郁的療效及預(yù)后研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016， 14（6）：976-978.

[23]? 文軍，李永濤，李淼，等.米氮平片聯(lián)合舒肝解郁膠囊對(duì)腦卒中后抑郁癥患者神經(jīng)功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2015， 37（8）：1203-1205.

[24]? 胡宏偉，石燈漢.舒肝解郁膠囊聯(lián)合自擬通絡(luò)湯治療風(fēng)痰瘀阻型腦卒中后抑郁癥[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017， 32（6）：2818-2820.

[25]? Babkair LA. Risk Factors for Poststroke Depression：An Integrative Review [J]. J Neurosci Nurs，2017，49（2）：73.

[26]? Amaricai E，Poenaru DV. The post-stroke depression and its impact on functioning in young and adult stroke patients of a rehabilitation unit [J]. J Mental Health，2016， 25（2）：137.

[27]? 侯吉星，權(quán)乾坤.舒肝解郁膠囊對(duì)輕中度腦卒中后抑郁患者神經(jīng)認(rèn)知功能的療效分析[J].陜西中醫(yī)，2016，37（7）：817-818.