賈凱劍 郭任維 武云鵬 高勝利 李莉

[摘要] 目的 探討慢性心力衰竭（CHF）患者紅細胞分布寬度（RDW）改變的影響因素。 方法 選取2016年9月～2018年5月在山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的CHF患者136例，依據(jù)RDW水平將患者分為低RDW組（RDW<13.2%，43例）、中RDW組（RDW=13.2%～14.5%，47例）和高RDW組（RDW>14.5%，46例）。比較三組患者的基本臨床資料、實驗室檢查資料及紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性，并通過多元線性回歸分析影響CHF患者RDW改變的因素。 結(jié)果 各組血紅蛋白、白蛋白、直接膽紅素、左室射血分數(shù)（LVEF）、log N末端腦鈉肽（NT-proBNP）、紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。CHF患者RDW與LVEF、白蛋白、直接膽紅素、紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性有關(guān)，其回歸系數(shù)分別為-0.104、-0.133、0.111、-0.577、-0.263（P < 0.05）。 結(jié)論 LVEF、白蛋白、直接膽紅素、紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性是影響CHF患者RDW的因素，RDW對CHF的病情評估、治療效果及預(yù)后預(yù)測等具有一定的價值。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭;紅細胞分布寬度;直接膽紅素;白蛋白;紅細胞膜Na+-K+-ATPase活性;紅細胞膜Ca2+-Mg2+-ATPase活性

[中圖分類號] R541.61? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0064-04

Analysis of influencing factors of red blood cell distribution width in patients with chronic heart failure

JIA Kaijian1? ?GUO Renwei1? ?WU Yunpeng2? ?GAO Shengli3? ?LI Li1

1.Department of Cardiovascular Medicine， Fenyang Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Fenyang? ?032200， China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery， Fenyang Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Fenyang? ?032200， China; 3.Fenyang College， Shanxi Medical University， Shanxi Province， Fenyang? ?032200， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of red blood cell distribution width （RDW） in patients with chronic heart failure （CHF）. Methods From September 2016 to May 2018， 136 patients with CHF who were hospitalized in the Department of Cardiovascular Medicine， Fenyang Hospital Affiliated to Shanxi Medical University were enrolled. According to the RDW level， patients were divided into low RDW group （RDW < 13.2%， 43 cases）， medium RDW group （RDW = 13.2% - 14.5%， 47 cases） and high RDW group （RDW > 14.5%， 46 cases）. The basic clinical data， laboratory data and activities of Na+/K+-ATPase and Ca2+/Mg2+-ATPase in erythrocyte membranes of the three groups were compared， and the factors affecting the changes of RDW in CHF patients were analyzed by multiple linear regression. Results There were significant differences in hemoglobin， albumin， direct bilirubin， left ventricular ejection fraction （LVEF）， log N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， Na+/K+-ATPase and Ca2+/Mg2+-ATPase activities in erythrocyte membrane among the groups （P < 0.05）. RDW in patients with CHF was associated with LVEF， albumin， direct bilirubin， Na+/K+-ATPase， Ca2+/Mg2+-ATPase activity in erythrocyte membrane， and the regression coefficients were -0.104， -0.133， 0.111， -0.577， -0.263， respectively （P < 0.05）. Conclusion LVEF， albumin， direct bilirubin， Na+/K+-ATPase and Ca2+/Mg2+-ATPase activity in erythrocyte membrane are the factors affecting RDW in patients with CHF. RDW has certain value in evaluating the condition， therapeutic effect and prognosis of CHF.

[Key words] Chronic heart failure; Red blood cell distribution width; Direct bilirubin; Albumin; Na+/K+-ATPase activity in erythrocyte membrane; Ca2+/Mg2+-ATPase activity in erythrocyte membrane

紅細胞分布寬度（RDW）作為全血成分計數(shù)的一個組成部分，反映紅細胞體積的異質(zhì)性，主要用于貧血的診斷和病因鑒別[1-2]。近年來多項研究[3-5]表明，RDW對慢性心力衰竭（CHF）病情評估、治療效果及預(yù)后預(yù)測等也具有一定的價值，然而其詳細的機制尚不明確，可能涉及諸多影響因素。理清影響CHF患者RDW的因素有助于探索RDW的應(yīng)用價值。本研究選擇CHF患者作為研究對象，對影響RDW的因素進行分析，以期為RDW進一步應(yīng)用于臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2018年5月在山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的CHF患者136例，依據(jù)RDW水平將患者分為低RDW組（RDW<13.2%，43例）、中RDW組（RDW=13.2%～14.5%，47例）和高RDW組（RDW>14.5%，46例）。納入標準：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6];②均依據(jù)指南方案接受治療。排除標準：患急性心肌梗死、嚴重心律失常（如二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、短陣或持續(xù)性室性心動過速、心室顫動等）、嚴重腎功能障礙、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，記錄患者一般資料[性別、年齡、血壓、心率、體重指數(shù)（BMI）等]、個人疾病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）及主要輔助檢查結(jié)果（血常規(guī)、生化8項、肝功能、N末端腦鈉肽（NT-proBNP）、心臟彩超、無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測等）。

1.3 紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性檢測

空腹采血20 mL，肝素抗凝，按照紅細胞膜Na+/K+-ATPase和Ca2+/Mg2+-ATPase活性試劑盒說明書（南京建成生物工程研究所）步驟，采用可見分光光度法檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;采用Pearson相關(guān)分析法分析相關(guān)性;采用多元線性Logistic回歸模型分析已知因素與RDW的相關(guān)性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床基線資料比較

各組性別、年齡、糖尿病史、血脂異常、心律失常、BMI、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。高RDW組左室射血分數(shù)（LVEF）低于低RDW組、中RDW組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 各組實驗室檢查指標比較

與低RDW組比較，高RDW組血紅蛋白、白蛋白降低，直接膽紅素、log NT-proBNP升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;三組紅細胞、血紅蛋白、白細胞、血小板等各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 各組紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性比較

與低RDW組比較，中RDW組、高RDW組紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;與中RDW組比較，高RDW組紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 RDW與部分指標的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)RDW與LVEF、血紅蛋白、白蛋白、紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性呈負相關(guān)（P < 0.05），其與log NT-proBNP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素呈正相關(guān)（P < 0.05）。見表4。

2.5 影響RDW的多因素線性回歸分析

以LVEF、血紅蛋白、白蛋白、紅細胞膜Na+/K+-ATPase活性、Ca2+/Mg2+-ATPase活性、log NT-proBNP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素等為自變量，以RDW為因變量，進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，紅細胞膜Na+/K+-ATPase活性、Ca2+/Mg2+-ATPase活性、白蛋白、直接膽紅素、LVEF是影響CHF患者RDW水平的因素，其回歸方程為：Y=21.018-0.577XNa+/K+-ATPase活性-0.263XCa2+/Mg2+-ATPase活性-0.133X白蛋白+0.111X直接膽紅素-0.104XLVEF。見表5。

3 討論

心力衰竭是當今社會嚴重威脅人類健康及生存的疾病之一，對心力衰竭的早期篩查、病情和預(yù)后的評估在臨床工作中具有重要的意義[7]。近年來，RDW在心力衰竭中的應(yīng)用逐漸被臨床醫(yī)師重視。

LVEF可以反映患者左心室的收縮功能[8]。Wasilewski等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與低RDW組CHF患者比較，高RDW組的LVEF明顯降低。本研究不同RDW組CHF患者LVEF存在差異，相關(guān)性分析提示RDW與LVEF呈負相關(guān)，考慮CHF患者RDW升高可能受血流動力學改變的影響。

血清白蛋白由肝細胞合成，其水平偏低常提示營養(yǎng)不良，血清低白蛋白是心力衰竭患者院內(nèi)不良事件的獨立預(yù)測因素[10-11]。F？觟rhécz等[12]發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的標志物（白蛋白和總膽固醇）與RDW相關(guān)。本研究中，RDW與白蛋白呈負相關(guān)，提示營養(yǎng)不良可能是影響RDW改變的原因之一。

血漿膽紅素具有清除氧自由基、抑制體內(nèi)補體的激活、避免炎癥破壞組織細胞以及保護血管內(nèi)皮細胞等作用，膽紅素水平過高，會降低對氧自由基的清除率，降低心血管系統(tǒng)對去甲腎上腺素的敏感性[13-14]。Veeranna等[15]通過研究證實，較強的氧化應(yīng)激可以引起RDW的升高;李斌[16]發(fā)現(xiàn)CHF患者RDW與直接膽紅素呈正相關(guān)。本研究中，多元線性回歸分析提示，CHF患者RDW受到直接膽紅素的影響，考慮原因可能是CHF患者膽紅素水平升高，對氧自由基的清除下降，機體的氧化應(yīng)激增強，導(dǎo)致紅細胞核酸蛋白、脂質(zhì)破壞及骨架重新排列，從而影響紅細胞半衰期及變形性。

紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase是維持細胞Na+、Ca2+內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要機制[17]。已有研究[18]表明，RDW的改變與紅細胞膜ATP酶活性的改變有關(guān)。本研究不同RDW組間紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性存在差異，CHF患者的紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性與RDW呈負相關(guān)。CHF患者由于長期肺瘀血，導(dǎo)致肺泡通氣-血流比例失衡，引起低氧血癥，使紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性下降。Na+/K+-ATPase活性減低引起紅細胞內(nèi)Na+濃度升高，晶體滲透壓升高，較多的水分進入細胞導(dǎo)致而腫脹變形，引起RDW升高[19];而Ca2+/Mg2+-ATPase活性減低則導(dǎo)致細胞內(nèi)Ca2+濃度升高，Ca2+附著于細胞膜表面增多可引起可塑性減弱，導(dǎo)致RDW升高[20]。

綜上所述，LVEF、白蛋白、直接膽紅素、紅細胞膜Na+/K+-ATPase、Ca2+/Mg2+-ATPase活性可以影響CHF患者RDW，RDW對CHF的病情評估、治療效果及預(yù)后預(yù)測等具有一定的價值，然而，其臨床應(yīng)用及詳細機制尚需進一步研究。

[參考文獻]

[1]? Lippi G，Turcato G，Cervellin G，et al. Red blood cell distribution width in heart failure：A narrative review [J]. World J Cardiol，2018，10（2）：6-14.

[2]? Buttarello M. Laboratory diagnosis of anemia：are the old and new red cell parameters useful in classification and treatment，how？ [J]. Int J Lab Hematol，2016，38（S1）：123-132.

[3]? Su JL，Zhang SG，Gao RJ，et al. Red cell distribution width is a predictor of mortality in patients with chronic heart failure [J]. Int J Cardiol，2016，212（3）：79-81.

[4]? Ryo Imai，Yusuke Uemura，Takahiro Okumura，et al. Impact of red blood cell distribution width on non-cardiac mortality in patients with acute decompensated heart failure with preserved ejection fraction [J]. J Cardiol，2017，70（5/6）：591-597.

[5]? Muhlestein JB，Lappe DL，Anderson JL，et al. Both initial red cell distribution width （RDW） and change in RDW during heart failure hospitalization are associated with length of hospital stay and 30-day outcomes [J]. Int J Lab Hematol，2016，38（3）：328-337.

[6]? 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[7]? 楊杰孚，王華.心力衰竭的過去、現(xiàn)在及未來[J].中華心血管病雜志，2017，45（8）：688-692.

[8]? Lupón J. Left ventricular ejection fraction in heart failure：a clinician′s perspective about a dynamic and imperfect parameter，though still convenient and a cornerstone for patient classification and management [J]. Eur J Heart Fail，2017，20（3）：433-435.

[9]? Wasilewski J，Pyka ，Hawranek M，et al. Prognostic value of red blood cell distribution width in patients with left ventricular systolic dysfunction： Insights from the COMMIT-HF registry [J]. Cardiol J，2017，25（3）：339-341.

[10]? 任曉紅，金麗，李玉榮.血清低白蛋白對老年心力衰竭患者院內(nèi)死亡的預(yù)測價值[J].臨床內(nèi)科雜志，2016，33（10）：679-682.

[11]? Bonilla-Palomas JL，Gámez-López，Antonio Luis，Moreno-Conde M，et al. Hypoalbuminemia in Acute Heart Failure Patients：Causes and Its Impact on Hospital and Long-Term Mortality [J]. J Card Fail，2014，20（5）：350-358.

[12]? Frhécz Z，Gombos T，Borgulya G，et al. Red cell distribution width in heart failure：Prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis，infl？觃mmation，renal function，and nutritional state [J]. Am Heart J，2009，158（4）：659-666.

[13]? 張鑫，唐其柱，馬振國，等.血清膽紅素水平與冠心病嚴重程度的關(guān)系[J].中國循環(huán)雜志，2018，33（2）：138-142.

[14]? Ozeki M，Morita H，Miyamura M，et al. High serum bilirubin is associated with lower prevalence of peripheral arterial disease among cardiac patients [J]. Clinica Chimica Acta，2018，476（3）：60-66.

[15]? Veeranna V，Zalawadiya SK，Panaich SS，et al. The Association of Red Cell Distribution Width with Glycated Hemoglobin among Healthy Adults without Diabetes Mellitus [J]. Cardiol，2012，122（2）：129-132.

[16]? 李斌.紅細胞分布寬度與心力衰竭相關(guān)性的臨床研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2015.

[17]? Kumar P，Chand S，Maurya PK. Quercetin-modulated erythrocyte membrane sodium-hydrogen exchanger during human aging：correlation with ATPase′s [J]. J Physiol，2016，122（3）：7-11.

[18]? Aude B，Yoann S，Qiming D，et al. Modulation of cardiac Na+，K+-ATPase cell surface abundance by simulated ischemia-reperfusion and ouabain preconditioning [J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2013，304（1）：H94-H103.

[19]? 郇雷，劉紅巖，亓華新，等.急診PCI術(shù)后無復(fù)流STEMI患者紅細胞滲透脆性的變化[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2016，8（6）：712-714.

[20]? Rabini RA，Petruzzi E，Staffolani R，et al. Diabetes mellitus and subjects′ ageing：a study on the ATP content and ATP-related enzyme activities in human erythrocytes [J]. Eur J Clin Invest，2015，27（4）：327-332.