肖燃，陳曉雷，李新新

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所，遼寧 沈陽(yáng) 110034）

失血性休克是人身傷害案件中常見的損傷。休克的發(fā)生、發(fā)展變化復(fù)雜多樣，其主要病理生理表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)部器官血液灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞損傷、代謝障礙、凝血功能失常，至后期可發(fā)展為心力衰竭、急性腎衰竭等多器官功能嚴(yán)重障礙。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時(shí)，應(yīng)考慮損傷當(dāng)時(shí)的病理基礎(chǔ)，被鑒定人的臨床表現(xiàn)以及其后期的診療經(jīng)過[1]。被鑒定人是否達(dá)到法醫(yī)臨床學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)需要通過對(duì)其休克程度進(jìn)行分析，這是鑒定過程中較困難的地方。本文通過3組案例對(duì)失血性休克的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定做一探討。

1 案例資料

案例1，男，39歲，某年11月1日0：06許，自行來院呼救，查體見患者坐于地面，全身多處失血，面色、口唇蒼白，躁動(dòng)不安，大汗。四肢皮膚濕冷，左上肢肘關(guān)節(jié)掌側(cè)面見一創(chuàng)口，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)口內(nèi)見凝血塊，出血不止，血壓未測(cè)出，可觸及肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，波動(dòng)較弱。初步診斷失血性休克、左前臂外傷、左胸部外傷。傷口加壓包扎，靜脈開路補(bǔ)液，0.9%氯化鈉500 ml快速靜脈滴注，于0：16送入手術(shù)室。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏118次/min，呼吸20次/min，血壓50/30 mmHg，大劑量升壓藥維持，行左肘部斷裂血管結(jié)扎術(shù)及創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見傷口深達(dá)骨質(zhì)，部分肱二頭肌肌腱斷裂，淺層神經(jīng)斷裂，術(shù)前及術(shù)中共輸紅細(xì)胞懸液1 500 ml，血漿550 ml。于3：30術(shù)畢送入病房。患者回病房后輸入紅細(xì)胞懸液 500 ml，血漿 350 ml，血壓 120/80 mmHg；尿量略較之前增多；血常規(guī)結(jié)果提示紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白含量低于正常值。

案例2，男，22歲。某年1月28日，因交通肇事受傷，傷后送就近醫(yī)院診治，1月28日23：20入院，體格檢查：體溫36.2℃，脈搏135次/min，呼吸20次/min，血壓80/50 mmHg。神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，查體欠合作。平車推入病房，患者面色蒼白，痛苦面容。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見大小約30 cm×25 cm皮膚軟組織重度碾挫失活、伴大面積缺損創(chuàng)面，可見骨關(guān)節(jié)外露及小腿上端肌肉組織碾挫失活，創(chuàng)面污染嚴(yán)重伴活動(dòng)性出血，創(chuàng)面周邊約15 cm范圍廣泛皮膚軟組織脫套，脫套皮膚蒼白冰冷無(wú)血運(yùn)。左小腿遠(yuǎn)端腫脹畸形，遠(yuǎn)1/3水平脛骨前可見長(zhǎng)約3 cm橫行挫裂傷口，骨折斷端外露，反?；顒?dòng)明顯。左足背腫脹，足背內(nèi)側(cè)壓痛，可觸及骨擦感及反?；顒?dòng)，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，各趾末梢蒼白冰冷、無(wú)血運(yùn)，皮膚痛溫覺消失，下肢不能主動(dòng)活動(dòng)?；颊呷朐汉蠹此腿胧中g(shù)室予以抗休克治療（手術(shù)期間輸濾白紅細(xì)胞懸液2 000 ml、濾除白細(xì)胞并滅活病毒的血漿1 000 ml，術(shù)中輸入晶體液及膠體液共計(jì)4 000 ml，術(shù)中尿量700 ml，手術(shù)中失血量約600 ml）。輸液量：1月29日，0.9%生理鹽水800 ml，5%葡萄糖500 ml；1月30日，0.9%生理鹽水500 ml，5%葡萄糖200 ml。輸液當(dāng)日血壓，尿量均恢復(fù)為正常數(shù)值。

案例3，男，26歲，某年12月8日被鄰居砍傷后面部疼痛流血，被他人送入當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院急診。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏113次/min，呼吸22次/min，血壓65/40 mmHg，意識(shí)模糊?；颊哂覀?cè)額面部可見一縱行切口，長(zhǎng)約6 cm；右側(cè)下頜部可見一弧形傷口，長(zhǎng)約4 cm，深達(dá)骨質(zhì)，周圍軟組織腫脹；腹部見一橫行切口，長(zhǎng)約4 cm。胸廓無(wú)明顯畸形，自主呼吸平穩(wěn)，腹平坦，四肢活動(dòng)不受限。臨床診斷為面部多發(fā)外傷、腹部損傷收入病房。傷口清創(chuàng)縫合，靜脈滴注生理鹽水。12月9日病志記載：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸23次/min，血壓130/80 mmHg，面色好轉(zhuǎn)，意識(shí)略模糊。輸液量：12月8日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理鹽水250 ml，5%葡萄糖250 ml；12月9日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理鹽水350 ml，5%葡萄糖400 ml；12月10日，20%甘露醇250 ml，0.9%生理鹽水250 ml，5%葡萄糖250 ml。

2 鑒定依據(jù)及結(jié)果

2.1 休克分級(jí) 根據(jù)血壓（收縮壓）、脈搏、全身狀況綜合評(píng)定休克的分級(jí)[1]。見表1。

表1 休克分級(jí)[1]

2.2 失血性休克應(yīng)鑒定為重傷的條件 （1）有休克的病理基礎(chǔ)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量出血（估計(jì)失血量在20%左右或800 ml以上）或者嚴(yán)重感染。（2）有休克的臨床表現(xiàn)，如心動(dòng)過速（脈搏在110次/min以上），收縮壓降低（低于12 kPa或90 mmHg），脈壓差減少（低于20 mmHg），持續(xù)時(shí)間超過1 h。（3）有抗休克的臨床相關(guān)治療，120 min內(nèi)輸液總量大于2 000 ml，或者60 min內(nèi)輸入液體或血液（包括其他擴(kuò)容劑）總量大于1 000 ml，動(dòng)脈收縮壓仍然保持在低水平，低于12 kPa（或90 mmHg），脈搏仍高于110次/min[2]。需要注意的是，脈搏和血壓的測(cè)量應(yīng)是連續(xù)性的，不能僅用一次測(cè)量作為鑒定依據(jù)，判斷血壓變化應(yīng)排除外界因素如清創(chuàng)縫合手術(shù)或夜間血壓一過性下降，另外就是基礎(chǔ)血壓不穩(wěn)定的傷者（如高血壓患者其損傷后收縮壓下降25%以上并伴早期休克表現(xiàn)就可認(rèn)定其存在休克）在法醫(yī)臨床鑒定中要格外慎重。

2.3 鑒定意見 案例1中被鑒定人被他人砍傷，據(jù)外傷當(dāng)天病志記載所示，其傷后就診時(shí)出現(xiàn)失血性休克癥狀，臨床診斷為“失血性休克、左前臂外傷、左胸部外傷等”，給予大量升壓藥維持，行左肘部斷裂血管結(jié)扎術(shù)及創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后共輸紅細(xì)胞懸液2 000 ml、血漿900 ml，臨床各項(xiàng)指標(biāo)提示其紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白含量低于正常值。失血量達(dá)到全身血量的15%及以上，有失血性休克的損傷基礎(chǔ)并出現(xiàn)對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)，如不經(jīng)過及時(shí)的搶救可有生命危險(xiǎn)。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.12.2 d）的規(guī)定，各種損傷引起的休克（中度）為重傷二級(jí)；故評(píng)定為重傷二級(jí)。

案例2中被鑒定人受傷時(shí)病志記載：血壓80/50 mmHg，脈搏135次/min，并伴有神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，面色發(fā)紺及嚴(yán)重口渴癥狀，各項(xiàng)生命指征及全身狀況表明其創(chuàng)傷性失血性休克已達(dá)到中度以上，其術(shù)中、術(shù)后輸液量及休克指數(shù)均滿足中度以上失血性休克癥狀，損傷程度應(yīng)依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.12.2 d）的規(guī)定，評(píng)定為重傷二級(jí)；故評(píng)定為重傷二級(jí)。

案例3中被鑒定人受傷當(dāng)時(shí)血壓為65/40 mmHg，經(jīng)臨床輸液及治療后在第2日血壓立即升至130/80 mmHg，在此階段僅輸入20%甘露醇250 ml，0.9% 生理鹽水 250 ml，5% 葡萄糖 250 ml，并未見大量輸血、補(bǔ)液，且在治療過程并未給予升壓藥；在頜面部及腹部的創(chuàng)口均未傷及大血管，失血量達(dá)不到全身血量的15%，故創(chuàng)傷性失血性休克不能認(rèn)定，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.12.4 f）的規(guī)定，各種損傷引起休克（輕度）為輕傷二級(jí)；故評(píng)定為輕傷二級(jí)。

3 討論

失血性休克是受到外傷打擊后引起的一種癥狀，主要常見于人體腹內(nèi)臟器損傷、一些長(zhǎng)骨發(fā)生斷裂及一些受到強(qiáng)大外力引起的損傷出血。其特點(diǎn)是導(dǎo)致身體內(nèi)部循環(huán)障礙，腹部臟器及大血管血流灌注不足，細(xì)胞功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙[3]。其主要臨床表現(xiàn)為血壓低、脈搏細(xì)、面色白、尿量少及意識(shí)障礙。在休克代償期（也稱休克早期），由于機(jī)體的代償作用，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感神經(jīng)活動(dòng)增加?；颊邥?huì)出現(xiàn)精神緊張，皮膚蒼白，心率呼吸加快，尿量減少等癥狀。如若得不到及時(shí)處理或者搶救不得當(dāng)，即進(jìn)入休克抑制期（也稱休克中后期），此時(shí)血容量迅速減少，血液重新分布，心血量排出迅速減少，動(dòng)脈壓急劇下降，可能出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)。在該時(shí)期，輸液量不僅要補(bǔ)充原有的體液損失，還要補(bǔ)償血管的滲漏和容積擴(kuò)大，并且還要保持血液膠體的滲透壓。此時(shí)患者常表現(xiàn)出神清淡漠，反應(yīng)遲鈍，出冷汗，口唇發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，血壓進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭或感染性休克。

休克是一個(gè)連續(xù)發(fā)生發(fā)展的過程，損傷程度的評(píng)定依據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。處于代償期的休克，機(jī)體的血壓及血流灌注量尚處于正常值范圍內(nèi)，經(jīng)過臨床治療后其休克癥狀可短時(shí)間內(nèi)予以改善，這種情況基本符合鑒定要求中輕傷的標(biāo)準(zhǔn)；相反，在休克抑制期，由于大量失血導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)體功能障礙，且癥狀經(jīng)過補(bǔ)液治療后不能快速得以改善，即符合重傷標(biāo)準(zhǔn)。基于此，本文3個(gè)案例中案例1、2評(píng)定為重傷，案例3評(píng)定為輕傷。

綜上所述，在法醫(yī)臨床鑒定過程中，不僅要分析受檢者生命體征，對(duì)被鑒定人受傷部位予以分析，參考被鑒定人實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)，包括血壓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量等，還要全面分析受檢者的臨床治療方案，對(duì)影響因素做出綜合分析，才能使鑒定結(jié)論更加客觀真實(shí)。