孫敏

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南省婦幼保健院產(chǎn)九科，河南 鄭州 450000）

妊娠期糖尿病（GDM）是在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)以體內(nèi)糖耐量減低為特征的糖代謝異常疾病。自從我國(guó)采用新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)之后，GDM的發(fā)病率在臨床已高達(dá)10%～17%，其中城鎮(zhèn)人口居多，而GDM與2型糖尿病發(fā)病情況呈正相關(guān)［1］。GDM屬于高危妊娠，產(chǎn)婦在妊娠期間因血糖控制不良會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，在產(chǎn)后出現(xiàn)妊娠高血壓、巨大兒及宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局。有研究指出，健康醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)GDM孕婦的血糖監(jiān)測(cè)控制具有顯著效果，已成為首要治療方法，但由于在臨床實(shí)踐中落實(shí)及執(zhí)行力度不高，導(dǎo)致臨床效果不佳［2］。本文收集2017年3月至2018年3月在我院治療的GDM產(chǎn)婦，以精準(zhǔn)管理理念進(jìn)行臨床干預(yù)，旨在分析對(duì)產(chǎn)婦血糖控制及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年3月至2018年3月在本院婦產(chǎn)科接受孕期指導(dǎo)和治療的107例GDM患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，其中對(duì)照組53例，年齡23～33歲，平均（28.77±6.16）歲；體重 62～72 kg，平均（67.20±5.09）kg；孕周 38～40周，平均（39.22±1.03）周。精準(zhǔn)組54例，年齡24～34歲，平均（29.49±7.52）歲；體重61～74 kg，平均（67.89±6.33）kg；孕周39～40周，平均（39.51±1.04）周。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》中GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，在24～28周檢查2次空腹血糖值≥5.8 mmol/L，均為單胎妊娠，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期間發(fā)生高血壓，患有嚴(yán)重的重要器官功能障礙，存在意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙及語(yǔ)言障礙等患者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)產(chǎn)科妊娠期相關(guān)疾病護(hù)理措施及健康教育，向患者詳細(xì)介紹GDM的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等；常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，日常測(cè)量血糖值，遵照醫(yī)囑指導(dǎo)服藥，如出現(xiàn)疾病惡化立即上報(bào)；囑其低糖飲食。

精準(zhǔn)組在對(duì)照組實(shí)施常規(guī)措施的基礎(chǔ)上以精準(zhǔn)管理理念實(shí)施干預(yù)。（1）評(píng)估患者生理狀況：產(chǎn)婦入院后由醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦自身的血糖情況進(jìn)行評(píng)測(cè)，測(cè)量產(chǎn)婦的體重、體重指數(shù)等數(shù)值，評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)及生理狀況，根據(jù)產(chǎn)婦現(xiàn)狀設(shè)定精準(zhǔn)干預(yù)措施，如營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法等。（2）建立檔案：將對(duì)產(chǎn)婦評(píng)價(jià)后的記錄整理為管理檔案，并記錄產(chǎn)婦的生活方式及飲食習(xí)慣等，入院后定期檢測(cè)的血糖值并記錄在案。（3）營(yíng)養(yǎng)治療：設(shè)定每日營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成比。蛋白質(zhì)：15%～20%，脂肪：25%～30%，碳水化合物：50%～60%；營(yíng)養(yǎng)總熱量根據(jù)產(chǎn)婦的體重指數(shù)進(jìn)行調(diào)整，體重指數(shù)＞24.9 kg/m2則攝入中熱量，應(yīng)控制在（標(biāo)準(zhǔn)體重×25+200）kcal/（kg·d）；18.5 kg/m2＜體重指數(shù)＜24.9 kg/m2則熱量控制為（標(biāo)準(zhǔn)體重×30+200）kcal/（kg·d）；低于標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)的產(chǎn)婦，攝入熱量為（標(biāo)準(zhǔn)體重×35+200）kcal/（kg·d）。在孕后24周補(bǔ)充鈣量800 mg/d；建立飲食及血糖檔案，根據(jù)病情變化調(diào)整飲食方案。（4）運(yùn)動(dòng)療法：產(chǎn)婦入院后指導(dǎo)其適量運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前，醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)其運(yùn)動(dòng)耐量，計(jì)算靶心率=（220-年齡）×70%，在餐后30 min行中強(qiáng)度訓(xùn)練，采用慢走及孕婦操的形式，以微微出汗為宜，大約訓(xùn)練時(shí)間為30 min，注意運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)婦心率在120次/min以下為宜。在運(yùn)動(dòng)前注意安全防范，避免劇烈運(yùn)動(dòng)以免損傷胎兒，運(yùn)動(dòng)出汗后及時(shí)補(bǔ)充水分及能量。2組干預(yù)直至產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）血糖水平：抽取產(chǎn)婦靜脈血5 ml，測(cè)量其干預(yù)前后空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG）及糖化血紅蛋白（HbAlc）水平變化［4］。（2）妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)2組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局（羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后高血壓）及新生兒不良妊娠結(jié)局（巨大兒、新生兒黃疸、新生兒呼吸窘迫綜合征）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平對(duì)比 干預(yù)后2組產(chǎn)婦的FBG、PBG及HbAlc水平均低于干預(yù)前，其中精準(zhǔn)組干預(yù)后FBG、PBG及HbAlc水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組FBG、PBG及HbAlc水平比較（±s）

表1 2組FBG、PBG及HbAlc水平比較（±s）

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較，1）P＜0.05；組間干預(yù)后比較，t=5.1185、3.4960、7.3278，2）P＜0.05

組別n干預(yù)后8.01±0.331）7.49±0.401）2）對(duì)照組精準(zhǔn)組53 54 FBG（mmol/L）干預(yù)前6.17±0.66 6.30±0.58干預(yù)后5.84±0.491）5.20±0.771）2）PBG（mmol/L）干預(yù)前8.96±1.03 8.77±1.24干預(yù)后7.85±1.461）6.88±1.411）2）HbAlc（%）干預(yù)前8.57±0.67 8.49±0.52

2.2 妊娠結(jié)局對(duì)比 精準(zhǔn)組產(chǎn)婦羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后高血壓發(fā)生率及新生兒黃疸、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組產(chǎn)婦及新生兒不良妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)人口的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大調(diào)整，其中主要以高熱量、高糖及高脂食物為主，而此類飲食結(jié)構(gòu)是引發(fā)產(chǎn)婦發(fā)生GDM的重要危險(xiǎn)因素。資料研究認(rèn)為，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整只是導(dǎo)致GDM發(fā)生的一方面，另一方面是由女性婚齡、育齡延遲，加之產(chǎn)婦妊娠期間工作繁重，身體機(jī)能下降，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉所造成［5］。臨床上常采取傳統(tǒng)管理理念對(duì)GDM產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)臨床干預(yù)，如健康、飲食宣教，血糖監(jiān)測(cè)，并未進(jìn)行科學(xué)性、針對(duì)性、系統(tǒng)性干預(yù)，造成血糖控制效果未達(dá)到臨床預(yù)期。探索一種具有科學(xué)性、針對(duì)性的GDM管理理念對(duì)產(chǎn)婦血糖水平具有重要意義。

產(chǎn)婦妊娠期體內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性高血糖或者血糖控制未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍，對(duì)母兒的影響極大，臨床表現(xiàn)為胎兒過(guò)大、羊水普遍性增多，嚴(yán)重者致使產(chǎn)婦出現(xiàn)酮癥酸中毒及昏迷現(xiàn)象。將醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于GDM產(chǎn)婦的臨床治療中，通過(guò)長(zhǎng)期飲食調(diào)控穩(wěn)定產(chǎn)婦血糖水平，其臨床價(jià)值已得到醫(yī)務(wù)人員及家屬?gòu)V泛認(rèn)可［6］。臨床干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)臨床干預(yù)手段中也注重對(duì)GDM孕婦的飲食干預(yù)，但并未對(duì)其行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，只注重強(qiáng)調(diào)、輔助的形式，干預(yù)形式無(wú)精準(zhǔn)性。隨著精準(zhǔn)管理理念的提出，臨床干預(yù)手段逐漸要求精準(zhǔn)化，具有對(duì)癥性、針對(duì)性的特點(diǎn)。本研究在精準(zhǔn)管理理念的前提下，以評(píng)價(jià)產(chǎn)婦血糖、測(cè)量體重的形式對(duì)其做出營(yíng)養(yǎng)判斷，給出合適的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)處方，保證了干預(yù)手段的科學(xué)性、針對(duì)性，以GDM產(chǎn)婦的體重指數(shù)制定攝入熱量公式及能量百分比，一方面可以控制GDM產(chǎn)婦體內(nèi)碳水化合物及能量在標(biāo)準(zhǔn)水平，另一方面通過(guò)配比產(chǎn)婦所需的營(yíng)養(yǎng)比例，可以提高其肌肉對(duì)血糖的利用率，強(qiáng)化糖原的進(jìn)一步合成，刺激外周細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感程度，維持血糖在穩(wěn)定水平。文獻(xiàn)報(bào)道指出，產(chǎn)婦在妊娠期長(zhǎng)期合理運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖水平［7］。精準(zhǔn)組在評(píng)定后開展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，計(jì)算靶心率為（220-年齡）×70%，有利于促進(jìn)訓(xùn)練的安全有效性，且能夠保證運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的精準(zhǔn)性，以慢走、孕婦操的形式不僅消耗了體內(nèi)過(guò)多的能量?jī)?chǔ)存，另一方面提高血糖有效利用率。對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)組的FBG、PBG及HbAlc水平低于對(duì)照組，說(shuō)明精準(zhǔn)管理理念下的干預(yù)措施可有效降低GDM產(chǎn)婦的血糖水平。

GDM臨床危害巨大，因產(chǎn)婦在妊娠期血糖控制不佳，致使體內(nèi)葡萄糖利用率嚴(yán)重不足，繼而引發(fā)嚴(yán)重的高胰島素血癥，加快糖原及脂肪等物質(zhì)在宮腔內(nèi)沉積，不僅導(dǎo)致羊水增多，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、高血壓等發(fā)生，且會(huì)導(dǎo)致巨大兒、新生兒黃疸的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局［8］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率均低于對(duì)照組，這是由于在精準(zhǔn)管理理念下實(shí)施有效臨床干預(yù)，開展醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及運(yùn)動(dòng)療法，保證GDM產(chǎn)婦在妊娠期飲食管理有效執(zhí)行，減少妊娠期間胰島素的負(fù)荷量，進(jìn)而促進(jìn)胰島細(xì)胞功能的正?；寡撬竭_(dá)到穩(wěn)定水平，減少不良妊娠結(jié)局。