王璇，孔麗娜

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001）

分娩是一種正常的生理過程，也是大多數(shù)女性一生中必經(jīng)的復(fù)雜以及特殊的生理過程［1］。然而分娩時的陣痛往往使大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼心理并拒絕經(jīng)陰道試產(chǎn)。強(qiáng)烈的陣痛容易使產(chǎn)婦焦慮且情緒緊張，致使過度通氣、氧耗增加、宮縮減弱、產(chǎn)程進(jìn)展減慢，使胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率升高［2］。針對分娩過程中的陣痛，無痛分娩應(yīng)運(yùn)而生，并在產(chǎn)科中得到大力推廣和應(yīng)用［3］。為此，本文就無痛分娩對初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、分娩方式及母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2016年10月我院收治的408例初產(chǎn)婦為研究對象，其中168例預(yù)行無痛分娩方式的產(chǎn)婦作為觀察組（最終行陰道分娩的產(chǎn)婦為132例），同期預(yù)行常規(guī)自然分娩的240例初產(chǎn)婦患者作為對照組（最終行陰道分娩的產(chǎn)婦為144例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無妊娠合并癥；足月妊娠，單胎，頭位，骨盆條件無明顯異常；經(jīng)檢查胎兒宮內(nèi)狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物過敏或不耐受；有陰道試產(chǎn)及硬膜外阻滯麻醉禁忌證；合并有其他嚴(yán)重疾病。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料的比較（±s）

表1 2組產(chǎn)婦一般資料的比較（±s）

組別對照組觀察組n 240 168年齡（歲）26.86±3.19 27.33±3.18孕周（周）39.80±6.83 39.96±6.13身高（cm）161.83±4.63 161.60±4.07體重（kg）69.42±8.33 68.24±8.83

1.2 方法 對照組采取常規(guī)自然分娩方式，不使用任何鎮(zhèn)痛藥物，試產(chǎn)過程中給予其指導(dǎo)與鼓勵，監(jiān)測各項生命體征并觀察產(chǎn)程進(jìn)展。觀察組在硬膜外阻滯麻醉下采取無痛分娩方式，首先開放上肢靜脈，待產(chǎn)婦宮頸口開至3 cm，取頭膝屈曲左側(cè)臥位，選擇L2-3或L3-4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，至硬膜外腔后置管，導(dǎo)管向頭部方向置入4 cm后固定，在宮縮間歇期給予2%鹽酸利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021000，批號1612201）3 ml，觀察產(chǎn)婦無局麻藥過敏及其他不適后緩慢注入0.08%鹽酸羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，批號AstraZeneca AB，Sweden）和0.4 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，批號 1170514）的混合液 8 ml，并協(xié)助產(chǎn)婦調(diào)整其體位，再接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCEA），持續(xù)給藥劑量為8 ml/min并設(shè)定鎖定時間為15 min，根據(jù)實際鎮(zhèn)痛效果適當(dāng)調(diào)整混合液的劑量，同時嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、脈搏等各項生命體征并觀察產(chǎn)程進(jìn)展。宮口近開全或開全后停止泵入，等待胎兒娩出后再行給藥，分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管，并指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早下床排尿，若無異常情況可于產(chǎn)后2 h返回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、分娩方式、醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)以及新生兒出生后1 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦中行陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量的比較 觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間均長于對照組（P＜0.05）；2組第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量的比較（±s）

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量的比較（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05

產(chǎn)后出血量（ml）223.75±112.59 237.20±129.83組別對照組觀察組n 144 132第一產(chǎn)程（min）364.13±391.73 555.08±229.371）第二產(chǎn)程（min）50.41±31.20 63.19±35.391）第三產(chǎn)程（min）9.94±5.12 9.64±5.35總產(chǎn)程（min）394.45±133.11 627.90±239.961）

2.2 2組產(chǎn)婦分娩方式的比較 觀察組的剖宮產(chǎn)率為21.4%（36/168），低于對照組的40.0%（96/240），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組產(chǎn)婦醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的比較 觀察組因“胎兒宮內(nèi)窘迫”改行剖宮產(chǎn)的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的比較［n（%）］

2.4 2組新生兒出生后1 minApgar評分的比較 2組新生兒出生后1 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組新生兒出生后1 min Apgar評分的比較［n（%）］

3 討論

陰道分娩又稱之自然分娩，是人類得以生生不息的生物學(xué)行為，同時鍛煉和檢查胎兒在出生前的能力，對母體損傷小、恢復(fù)快。剖宮產(chǎn)主要是應(yīng)用于產(chǎn)程進(jìn)展異常以及合并有產(chǎn)科合并癥等其他情況［4］，從臨床結(jié)果可以看出經(jīng)陰道分娩的母嬰結(jié)局（如子宮復(fù)舊、新生兒吸入性肺炎等）遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于剖宮產(chǎn)，所以在無陰道分娩禁忌證的情況下經(jīng)陰道分娩是人類首選的分娩方式［5］。無痛分娩也稱分娩鎮(zhèn)痛，即在選用有效的措施和方法下使產(chǎn)婦在分娩過程中的陣痛在一定程度上降到最低，并可有效地減少不良情緒，以此提高陰道分娩率［6］。本研究結(jié)果可以看出，在第一及第二產(chǎn)程時間上，觀察組較對照組延長，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因為持續(xù)性行硬膜外應(yīng)用麻醉藥物，可抑制子宮平滑肌、肛提肌以及腹肌的收縮，同時因盆底組織的松弛，使得盆底組織和宮縮的力量在胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)過程中會減弱，因此致使產(chǎn)程延長［7］。本研究顯示，觀察組因“胎兒宮內(nèi)窘迫”而改行剖宮產(chǎn)較對照組少，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分娩過程中子宮收縮以及胎兒壓迫產(chǎn)婦盆底組織等均會產(chǎn)生不同程度的分娩疼痛，宮頸及子宮下段的擴(kuò)張可產(chǎn)生內(nèi)臟疼痛的感覺，故產(chǎn)婦臨產(chǎn)后可發(fā)生如心率加快、肺內(nèi)氣體交換不足、呼吸急促等一系列應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)可致兒茶酚胺類物質(zhì)大量分泌，而分娩鎮(zhèn)痛減少了促腎上腺皮質(zhì)激素以及β-內(nèi)啡肽等體內(nèi)激素的釋放，減少過度通氣及氧耗，避免產(chǎn)婦及胎兒出現(xiàn)代謝性酸中毒，同時對胎盤的交換功能起到保護(hù)作用，使胎兒在母體內(nèi)的環(huán)境得到了大大的改善，從而降低了胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率［8］。剖宮產(chǎn)本質(zhì)上仍然是一種有創(chuàng)術(shù)式，其手術(shù)指征包括頭盆不稱、軟產(chǎn)道異常、胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫及嚴(yán)重妊娠合并癥等各種因素。而分娩鎮(zhèn)痛雖然在一定程度上減輕了產(chǎn)婦的疼痛，但這并不意味著能夠避免剖宮產(chǎn)。例如因分娩鎮(zhèn)痛可致產(chǎn)程的延長及產(chǎn)力的異常，致使活躍期停滯及持續(xù)性枕橫（后）位等其他異常情況發(fā)生，最終選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組新生兒出生后1 min Apgar評分與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。目前常用的分娩鎮(zhèn)痛分為藥物性及非藥物性兩種方法，前者是指為了最大程度上減輕分娩過程中劇烈的疼痛而選用某些麻醉藥物來緩解［9］；后者是指在產(chǎn)前對產(chǎn)婦進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)正確的呼吸方式，并在分娩過程中對疼痛部位進(jìn)行針灸或按摩，從而在一定程度上減輕陣痛。而局麻藥品與阿片類藥品相配伍是分娩鎮(zhèn)痛較為常用的配伍方案［10］。目前臨床上無痛分娩常采用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）方式，且這種配伍方式所達(dá)到的臨床效果業(yè)已得到了肯定［11］。分娩鎮(zhèn)痛所使用的羅哌卡因以及舒芬太尼這兩種麻醉藥品的濃度均較低，前者是一種新型的酰胺類長效局麻藥物，對人體各系統(tǒng)的毒性較低，起效迅速，作用時間亦較長，并且對新生兒、子宮以及胎盤血流無明顯影響，安全范圍較寬。后者抑制呼吸的作用較小，且持續(xù)時間亦較短，因此不會抑制新生兒呼吸。近年來研究分析表明新生兒出生后Apgar評分的下降與分娩鎮(zhèn)痛并無內(nèi)在聯(lián)系［12］。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)較少同時安全性較高，雖然在一定程度上延長產(chǎn)程，但是減輕了產(chǎn)婦分娩過程的陣痛，而且降低了剖宮產(chǎn)率，減少了住院時間，并對妊娠結(jié)局無不良影響，值得在臨床上普及和應(yīng)用。