黃玲玉 孫東 蔣本君

摘要：目的? 探索天津市某區(qū)域體檢人群非酒精性脂肪肝的患病率現(xiàn)狀及相關(guān)危險因素。方法? 選取我院 2016年1月～2017年10月7528名參加體檢人群為研究對象，統(tǒng)計NAFLD的檢出率，分析各行為因素及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與NAFLD的相關(guān)性。結(jié)果? 根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，共有3256人納入本研究，檢出NAFLD計952例（29.24%）;NAFLD與性別、作息習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動量、吸煙史、少量飲酒史及職業(yè)性質(zhì)有關(guān)（P均<0.05）;NAFLD患者更易伴有肥胖及高血壓;NAFLD患者URIC[（287.10±42.15）μmol/L vs （226.89±39.61）μmol/L）]、FBG[（5.66±1.81）mmol/L vs （4.32±1.21）mmol/L]、LDL[（2.83±0.53）mmol/L vs （2.34±0.48）mmol/L]、VLDL[（0.45±0.12）mmol/L vs （0.33±0.08）mmol/L]、TC[（4.59±1.28）mmol/L vs （3.48±0.84）mmol/L）]、TG[（1.81±0.39）mmol/L vs （1.28±0.36）mmol/L）]高于非NAFLD體檢者，且HDL[（1.32±0.27）mmol/L vs （1.64±0.32）mmol/L）]減低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。NALFD體檢者更易檢出水平異常增高的ALT及FBG（P均<0.05）。結(jié)論? 天津市某區(qū)域體檢人群NAFLD患病率約29.24%，男性、作息不規(guī)律、油膩飲食、低運(yùn)動量、有吸煙史、少量飲酒史、內(nèi)勤職業(yè)為NAFLD的高危因素，更易伴有尿酸、空腹血糖、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的升高及高密度脂蛋白的降低。具有上述高危因素的人群應(yīng)盡早診治。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝病;流行病學(xué);高危因素;患病率;谷丙轉(zhuǎn)氨酶

中圖分類號：R188.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.032

文章編號：1006-1959（2019）04-0099-05

Abstract：Objective? To investigate the prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and related risk factors in a regional medical examination population in Tianjin. Methods? A total of 7528 participants from January 2016 to October 2017 were enrolled in the study. The detection rate of NAFLD was statistically analyzed， and the correlation between various behavioral factors and laboratory indicators and NAFLD was analyzed. Results? According to the screening criteria， a total of 3，256 people were included in the study， and 952 cases （29.24%） of NAFLD were detected. NAFLD was related to gender， work habits， eating habits， exercise volume， smoking history， small drinking history and occupational nature （P<0.05）. Patients with NAFLD are more likely to be associated with obesity and hypertension;Patients with NAFLD had a URIC [（287.10±42.15） μmol/L vs （226.89±39.61） μmol/L）， FBG [（5.66±1.81） mmol/L vs （4.32±1.21） mmol/L]， LDL [（2.83±） 0.53） mmol/L vs （2.34±0.48） mmol/L]， VLDL [（0.45±0.12） mmol/L vs （0.33±0.08） mmol/L]， TC[（4.59±1.28） mmol/L vs （3.48 ±0.84）mmol/L）]， TG[（1.81±0.39） mmol/L vs （1.28±0.36 mmol/L）] was higher than non-NAFLD biopsy， and HDL [（1.32±0.27） mmol/L vs （ 1.64±0.32）mmol/L）] decreased， the difference was statistically significant （P<0.05）. NALFD patients were more likely to detect abnormally elevated levels of ALT and FBG （P<0.05）. Conclusion? The prevalence of NAFLD in a certain physical examination population in Tianjin is about 29.24%. Men， irregular work schedule， greasy diet， low exercise volume， smoking history， a small amount of drinking history， and high-risk factors of NAFLD are more likely to be accompanied by uric acid and fasting blood glucose. ， low density lipoprotein， very low density lipoprotein， cholesterol， triglycerides， alanine aminotransferase and high density lipoprotein reduction. People with the above-mentioned high risk factors should be treated as soon as possible.

Key words：Non-alcoholic fatty liver disease;Epidemiology;High risk factors;Case rate;Alanine aminotransferase

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種由于脂肪在肝臟沉積造成肝臟脂肪樣變性而引起的臨床病理綜合癥。近年來，隨著人群生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，NAFLD的發(fā)病率逐漸升高，很大程度上影響了居民的身體健康及生活質(zhì)量[1]。NAFLD可以造成不同程度的肝纖維化，引起肝臟組織及功能損傷，誘發(fā)肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，因此掌握本病的流行病學(xué)分布非常重要[2]。本研究選取天津市胸科醫(yī)院體檢中心承擔(dān)的某區(qū)域職工體檢任務(wù)的相關(guān)人群，對該區(qū)域的NAFLD的流行病學(xué)特點(diǎn)及高危因素進(jìn)行分析，旨在獲得了解本區(qū)域乃至天津市的NAFLD人群分布特點(diǎn)及并提示高危人群，更好地指導(dǎo)NAFLD高危人群的篩選，早期診斷及干預(yù)，以期取得良好的診治效果，改善人群的生活生命質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料? 本研究資料來自于2015年1月～2017年10月天津市胸科醫(yī)院體檢中心系統(tǒng)收集的部分單位職工集體健康體檢數(shù)據(jù)資料，共7528人。所有納入研究的健康體檢者均簽署知情同意書。執(zhí)行體檢前詢問個人史，并進(jìn)行相關(guān)體格檢查。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)最終有3256人納入本研究。其中，男性1560人，女性1696人，年齡21～75歲，中位年齡46歲;其中醫(yī)務(wù)人員231人（7.09%），公務(wù)員266人（8.17%），科研單位工作人員169人（5.19%），企事業(yè)單位辦公室工作人員576人（17.69%），企事業(yè)單位外勤人員（含電力、鐵路職工、記者等）1143人（35.10%），教師（包括大學(xué)、中學(xué)及幼兒教師等）289人（8.88%），交警（含輔警）76人（2.33%），離退休人員422人（12.96%），其他職業(yè)84人（2.58%）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及信息采集? ①真實(shí)完整提供個人史并完成相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查;②排除乙肝、丙肝等傳染病史、長期藥物服用史等其他已知的可能引起肝臟損傷病史;③排除大量酗酒史（男性攝入酒精量需<30 g/d，女性需<20 g/d）。詢問采集體檢者的個人史包括：一般身體情況、作息習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動量情況、吸煙史、少量飲酒史等。體檢項目包括身高、體重、血壓等一系列常規(guī)檢查項目。影像學(xué)檢查主要為腹部多普勒超聲檢查，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)（如白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白含量等）、生化全項（包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血白蛋白、膽紅素水平、甘油三酯、空腹血糖、尿酸等）。規(guī)范調(diào)整所有檢查設(shè)備并盡可能批量檢測，所有體檢醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)醫(yī)師均接受培訓(xùn)并通過考核，以保證檢查的統(tǒng)一性與準(zhǔn)確性。

1.3方法? ①將受檢者按照性別、年齡、作息飲食習(xí)慣、運(yùn)動量情況、職業(yè)等進(jìn)行分類，分析其與NAFLD的相關(guān)性;②分析BMI、心率、血壓、上腹部體格檢查與NAFLD的相關(guān)性;③將總體樣本分為NAFLD檢出組與非檢出組，對比兩組血紅蛋白水平（Hb）、白細(xì)胞水平（WBC）、血小板水平（PLT）與高密度脂蛋白水平（HDL）、低密度脂蛋白水平（LDL）、極低密度脂蛋白水平（VLDL）、總膽固醇水平（TC）、總甘油三脂水平（TG）、尿酸水平（URIC）進(jìn)行定量分析，并對兩組中異常谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平（>40 U/L）、異常谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平（>40 U/L）、異常谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）水平（>61U/L），異常血清總膽紅素（TBIL）水平（>21 μmol/L）、血糖水平異常升高（空腹血糖≥6.2 mmol/L）檢出率進(jìn)行比較。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①NAFLD的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精肝病學(xué)組與2018年更新修訂的非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。通過腹部彩色多普勒表現(xiàn)初步診斷NAFLD，主要表現(xiàn)是肝臟大小正常或飽滿，近場肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)細(xì)密、回聲增強(qiáng)，同時遠(yuǎn)場的肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)稀疏，回聲減弱;肝內(nèi)管道減少、變細(xì)，肝腎回聲反差明顯增大等;②高脂飲食定義為體檢者日常飲食中多進(jìn)食油膩食品、油炸食品等;③高運(yùn)動量定義為平均每日體力作業(yè)或健康鍛煉≥3 h，低運(yùn)動量定義為<3 h;④吸煙史定義為連續(xù)或累計吸煙大于6個月或吸煙量大于100支;⑤少量飲酒史定義為男性飲酒量在5～30 g/d，女性飲酒量在5～20 g/d;⑥身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的計算公式為：BMI=體重（kg）/身高2（m2），肥胖定義為BMI≥28 kg/ m2;⑦高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg;⑧上腹部體格檢查指對上腹部的視診、聽診、叩診與觸診，發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈曲張、肝區(qū)叩擊痛、上腹部壓痛等癥狀視為上腹部體格檢查異常;⑨本研究將血糖水平異常升高定義為空腹血糖≥6.2 mmol/L（包括空腹血糖受損及糖尿?。?。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示或中位數(shù)表示，使用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料? 本研究納入的健康體檢者共3256人。經(jīng)腹部彩色超聲初步診斷為NAFLD共有952人，占29.24%。健康體檢人群NAFLD的檢出率與受檢者的性別、作息習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動量、吸煙史、少量飲酒史有關(guān)（P均<0.05），而與年齡無關(guān)（P>0.05）。在本研究中，男性、作息不規(guī)律、高脂飲食、低運(yùn)動量、有吸煙史或少量飲酒史的人群，更易檢出NAFLD的存在，見表1。另外我們根據(jù)體檢人群的職業(yè)性質(zhì)進(jìn)行分組，結(jié)果顯示：高于總體檢出率（29.24%）的職業(yè)人群有：企事業(yè)單位辦公室人員，科研單位工作人員，醫(yī)務(wù)人員，公務(wù)員，教師，低于總體檢出率的職業(yè)人群有：交警，企事業(yè)單位外勤人員，離退休人員及其他職業(yè)。

2.2體格檢查數(shù)據(jù)分析? BMI≥28 kg/m2 NAFLD檢出率為59.14%，心率≥100次/min NAFLD檢出率為32.46%，高血壓NAFLD檢出率為47.23%，上腹部異常NAFLD檢出率為42.53%。不同BMI、血壓的NAFLD檢出率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），不同心率、上腹部異常的NAFLD檢出率不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表2。

2.3 NAFLD與部分實(shí)驗(yàn)室檢查項目的分析? 血常規(guī)項目中，非NAFLD組與NAFLD組體檢人群的血紅蛋白水平、血細(xì)胞、血小板水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），生化檢查中的尿酸水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。NAFLD組HDL低于非NAFLD組，LDL、VLDL、TG、TC水平高于非NAFLD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。此外，ALT、γ-GT、血糖水平異常增高與NAFLD存在相關(guān)性，而AST、TBIL水平異常增高與NAFLD無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表4。

3 討論

NAFLD是一種與由遺傳、環(huán)境等多因素引起的、與酒精濫用無關(guān)的臨床病理綜合癥，其特征是脂肪在肝臟異位沉積，造成一定程度的彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪樣變性，進(jìn)而發(fā)展成為非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFLD可以引起不同程度的肝臟纖維化，如不及時控制有可能進(jìn)展成為肝硬化，甚至發(fā)展成為肝衰竭、肝細(xì)胞肝癌等終末期肝病[4]。目前NAFLD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是肝臟組織活檢，但其成本太高，創(chuàng)傷過大，難以在健康體檢中實(shí)行，因此安全性強(qiáng)、非侵入、較經(jīng)濟(jì)、普及適用性強(qiáng)的上腹部彩色超聲多普勒檢查已經(jīng)成為當(dāng)今健康體檢篩查及初步診斷的主要手段。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選入組參試者后，本研究NAFLD的檢出率約為29.24%。與近年來不同地區(qū)特別是附近地區(qū)的相關(guān)研究比較，高于孟昱林等[5]在唐山市的研究（27.64%）、韓秀娟[6]在天津市寶坻區(qū)的研究（23.63%）以及丁蕾等[7]在蕪湖市（18.31%）的研究，低于丁芳等[8]在咸寧市（41.82%）的研究，王小瑞等[9]在包頭市的研究（43.79%）及井永法等[10]在邯鄲市的研究（53.04%）。不同地區(qū)體檢人群NAFLD檢出率差異十分明顯（18.31%～53.04%），這可能是由于地區(qū)差異、體檢人群組成差異，以及健康體檢工作人員的標(biāo)準(zhǔn)與水平有關(guān)。本研究的人群為天津某地區(qū)集體健康體檢的職工人群，職業(yè)主要為公務(wù)員、醫(yī)務(wù)人員、內(nèi)勤及外勤職工、離退休人員等，其發(fā)病率與附近地區(qū)如河北省唐山市、天津市寶坻區(qū)的相關(guān)研究的數(shù)據(jù)相近，基本可以反映本區(qū)域部分工種職工NAFLD的患病率。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)NAFLD檢出率男性（36.79%）高于女性（20.34%），這主要與男女性別人群的生活行為方式有關(guān)。一般而言，男性更容易面臨工作壓力大、交際應(yīng)酬多、飲食不規(guī)律等問題。此外基礎(chǔ)研究表明，雌激素水平與抑制內(nèi)臟性脂肪堆積有關(guān)，這也是女性NAFLD患病率低的原因之一[11]。一般認(rèn)為年齡與NAFLD發(fā)病率相關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查顯示NAFLD發(fā)病高峰在50歲左右。然而在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，大于50歲與小于50歲的受檢人群之間NAFLD的檢出率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示NAFLD發(fā)病年齡正在提前，有潛在的年輕化趨勢。不同職業(yè)中，內(nèi)勤人員的NAFLD檢出率高于外勤人員，這有可能是由于外勤人員的運(yùn)動強(qiáng)度大引起。本次結(jié)果表明，健康生活方式（包括規(guī)律的作息習(xí)慣、清淡飲食、高運(yùn)動量、無吸煙史、無飲酒史）的人群其NAFLD檢出率低于非健康生活人群，這表明NAFLD是一個與生活習(xí)慣相關(guān)的疾病，保持健康的生活方式對于預(yù)NAFLD的發(fā)生非常有意義。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝是脂代謝失衡的產(chǎn)物，NAFLD與脂肪在肝臟運(yùn)輸與代謝顯著相關(guān)。BMI是目前國際上通用的衡量人類是否超重與肥胖的重要指標(biāo)。超重的人群更有可能攝入的脂肪與碳水化合物與更少的活動強(qiáng)度，因此肥胖患者更容易發(fā)生肝臟脂肪沉積。在健康體檢人群中采集的血液樣本中檢查發(fā)現(xiàn)，NAFLD檢出人群的LDL、VLDL、TC、TG水平高于未檢出組人群，而HDL水平低于未檢出組人群，這符合NAFLD的發(fā)病機(jī)制。肝臟內(nèi)的脂肪水平取決于其攝入與合成、運(yùn)出與消耗的相對平衡。血清中甘油三酯、膽固醇水平可以直接反映肝臟內(nèi)的脂肪堆積情況，因此NAFLD患者血清甘油三酯、膽固醇水平往往異常增高。這往往是診斷NAFLD的重要依據(jù)。同時，過度增高的TC、TG水平對全身多器官均有影響，容易誘發(fā)動脈粥樣硬化、膽道結(jié)石等，因此通過控制飲食、規(guī)律作息、加強(qiáng)鍛煉以降低體內(nèi)TC、TG含量對于維持機(jī)體健康十分重要。脂蛋白是血液中的一種非溶性脂質(zhì)載體，通過脂質(zhì)的非極性部分與蛋白質(zhì)通過疏水作用相結(jié)合。根據(jù)密度大小可以分為乳糜微粒，VLDL、LDL及HDL。目前研究證實(shí)脂蛋白水平與肝臟的脂肪堆積密切相關(guān)。在本研究中，NAFLD檢出人群的LDL、VLDL水平顯著高于相對應(yīng)組，而HDL水平顯著低于相對應(yīng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這基本反映了體內(nèi)脂肪代謝的過程，對于診斷NAFLD以及高甘油三酯、高膽固醇水平引起的其他疾病具有重要的意義。此外，較嚴(yán)重的NAFLD及更為嚴(yán)重的NASH會造成一定程度的肝臟組織及功能的損傷，引起血清中ALT、AST、γ-GT、TBIL水平的增高[12]。在本研究中，ALT、γ-GT水平顯著上升，而AST、TBIL水平未見明顯異常，這可能是由于系統(tǒng)誤差或樣本量不足（3.01%，4.58%）難以反映總體情況所致，在今后的研究中我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本來源，從而進(jìn)行更加深入系統(tǒng)的研究。

非酒精性脂肪性肝病可以與多種其他代謝性疾病具有密切的聯(lián)系。研究表明，NAFLD患者往往存在一定程度的胰島素抵抗與代謝綜合征，血糖、尿素等重要的代謝產(chǎn)物均會異常增高[11]。在本研究中，NAFLD檢出人群的平均尿酸水平為（287.10±42.15）μmol/L，高于非檢出人群的（226.89±39.61）μmol/L;平均空腹血糖水平為（5.66±1.81）mmol/L，高于非檢出人群的（4.32±1.21）mmol/L。血尿酸水平的升高往往提示代謝綜合征的出現(xiàn)，需要引起體檢人員及臨床醫(yī)生的高度重視。分層分析顯示，NAFLD檢出人群中其異常血糖水平（空腹血糖受損及糖尿?。┑谋壤?0.06%）高于非檢出人群（11.33%），表明NAFLD患者存在胰島素抵抗的可能性更大。兩組人群中高血壓比例同樣存在顯著差異（46.58%及23.13%）。上述證據(jù)均表明，NAFLD并非是一個孤立的、單獨(dú)的肝臟疾病，而是全身性癥候群在肝臟的具體表現(xiàn)。這要求面對NAFLD的診斷與治療同樣不能只針對肝臟這一單獨(dú)臟器，而應(yīng)該看到人體作為完整機(jī)體的存在。經(jīng)過早期診斷并根據(jù)病因進(jìn)行飲食生活指導(dǎo)及對癥治療后，多數(shù)非酒精性脂肪肝患者可以取得較為滿意的結(jié)果。總之，掌握本區(qū)域職工NAFLD的流行病學(xué)及相關(guān)高危因素，篩查區(qū)域內(nèi)高危人群，用以指導(dǎo)日常健康教育工作，從而更好地保障人群的身心健康具有重要的指導(dǎo)意義。

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收稿日期：2018-12-13;修回日期：2018-12-26

編輯/成森