王 坡,金琪琳,師 闖,房 磊,王丕杉，齊德林

(首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院心外科,北京 102600)

組織蛋白酶L(CatL) 對(duì)細(xì)胞形態(tài)、蛋白質(zhì)定位正向調(diào)控，對(duì)軸突生長(zhǎng)負(fù)向調(diào)控，參與細(xì)胞對(duì)有機(jī)環(huán)狀化合物的反應(yīng)過程；同時(shí)可以參與成骨細(xì)胞的分化、細(xì)胞對(duì)氨基酸刺激的反應(yīng)以及細(xì)胞黏附過程，維持機(jī)體各種組織的完整性[1]。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，根據(jù)檢測(cè)方法學(xué)在較低濃度(1～10 mg/L)范圍內(nèi)具有更高的監(jiān)測(cè)敏感性。臨床常規(guī)測(cè)定，普通C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時(shí)相蛋白，炎性細(xì)胞因子如IL-6的釋放會(huì)使血清CRP濃度升高[2]，多見于各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷時(shí)(如外科手術(shù)后)[3]。另外，CRP常用來(lái)作為鑒別細(xì)菌和病毒感染的首選指標(biāo)，因?yàn)橥ǔRP僅在細(xì)菌感染后增高，而病毒感染時(shí)不增高。血清乳酸水平是反映的體內(nèi)酸堿平衡的一個(gè)指標(biāo)，其水平的上升說明體內(nèi)一些物質(zhì)分解增高，引起的酸性產(chǎn)物增多，在臨床上應(yīng)用于循環(huán)系統(tǒng)功能相關(guān)疾病的判斷[4]。因此，本研究將對(duì)不同CatL及hs-CRP水平的冠脈搭橋患者術(shù)后短期猝死風(fēng)險(xiǎn)及血清乳酸水平進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照臨床流行病學(xué)中橫斷面調(diào)查的設(shè)計(jì)方式，采用定群抽樣的方法，選取于2015年1月至2017年10月于本院心血管內(nèi)科就診并接受冠脈搭橋手術(shù)的140例患者為研究對(duì)象?；颊呓邮芄诿}搭橋手術(shù)的指征如下，(1)典型臨床癥狀：胸部發(fā)作性絞痛或壓榨痛；(2)影像學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)；(3)心肌損傷標(biāo)志物的出現(xiàn)。同時(shí)剔除如下情況的患者：(1)靶病變?cè)鲞^支架植入術(shù)(PCI)；(2)急性心肌梗死患者；(3)慢性腎功能不全患者；(4)靶病變?cè)龉跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)；(5)由于患者自身及其家屬意愿等因素?zé)o法提供本研究所需完整信息的患者；(6)有出血傾向、活動(dòng)性消化道潰瘍、新近腦血管意外及抗血小板制劑和抗凝治療禁忌證無(wú)法進(jìn)行抗凝血治療者。

1.2方法 調(diào)查并記錄納入研究患者的年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、糖尿病病史、心腦血管疾病既往史(如卒中史、心肌梗死史、外周血管病變史和冠心病家族史)、高脂血癥病史等一般資料。于患者接受冠脈搭橋手術(shù)前24 h測(cè)定血清hs-CRP和CatL水平，在及手術(shù)前48 h測(cè)定血清乳酸水平，并且對(duì)受試者進(jìn)行生物采樣。納入研究的患者采樣前12 h采取低蛋白飲食，抽取10 mL靜脈血作檢測(cè)。以3 000 r/min離心采集到的靜脈血標(biāo)本，然后取上清液等量分裝為兩份。血清CatL、hs-CRP、乳酸水平檢測(cè)均采用ELISA法，試劑盒為長(zhǎng)沙贏潤(rùn)基因生物制劑有限公司的產(chǎn)品，檢測(cè)方法采用雙抗夾心法。根據(jù)試劑盒說明書的步驟進(jìn)行檢測(cè)，引起用換算公式將最終的定量結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換。納入研究者的相關(guān)流行病學(xué)資料均從該院的病案統(tǒng)計(jì)科獲取，并按照定性和定量結(jié)果進(jìn)行分組記錄。

2 結(jié)果

2.1患者基本資料 本研究調(diào)查納入的140例冠心病患者平均年齡(57.50±13.77)歲，包括男性87例(占62.14%)，吸煙史>20年的患者63例(占45.00%)，飲酒史>20年的患者53例(占37.86%)，高血壓患者99例(占70.71%)，高血糖患者69例(占49.29%)，高血脂患者92例(占65.71%)，高尿酸血癥患者23例(16.43%)，曾接受冠心病二級(jí)預(yù)防用藥的患者108例(占77.14%)，心梗/卒中史患者33例(占23.57%)，冠心病家族史患者53例(占37.86%)，外周血管病變史患者21例(占15.00%)。

2.2不同血清CatL、hs-CRP、乳酸水平的冠脈搭橋患者術(shù)后短期猝死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 按照接受冠脈搭橋的患者是否發(fā)生術(shù)后短期(術(shù)后24 h內(nèi))猝死將所有受試者分為短期猝死組和非短期猝死組。結(jié)果顯示，短期猝死組的血清CatL、hs-CRP、乳酸水平均顯著高于非短期猝死組(P<0.05)。見表1。

表1 CatL、hs-CRP水平與冠脈搭橋患者術(shù)后短期猝死的關(guān)系

2.3不同預(yù)后情況患者的影像學(xué)特征對(duì)比 不同預(yù)后情況患者的影像學(xué)特征對(duì)比結(jié)果顯示，短期猝死組的心臟射血分?jǐn)?shù)低于非短期猝死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；冠狀動(dòng)脈主支遠(yuǎn)端、中冠狀動(dòng)脈主支近端及冠狀動(dòng)脈分支病變程度的比較顯示，短期猝死組比非短期猝死組管徑狹窄程度更嚴(yán)重、病變長(zhǎng)度更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但冠狀動(dòng)脈病變位置及分叉夾角兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后情況患者的影像學(xué)特征對(duì)比

2.4CatL及hs-CRP水平與術(shù)后血清乳酸水平的相關(guān)性 術(shù)前CatL及hs-CRP水平與術(shù)后血清乳酸水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CatL與hs-CRP水平、CatL水平與血清乳酸水平、hs-CRP水平與血清乳酸水平均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 不同CatL及hs-CRP水平與術(shù)后血清乳酸水平的相關(guān)性(r)

注：-表示該項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)；*P<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，短期猝死組的血清CatL、hs-CRP、乳酸水平均顯著高于非短期猝死組，這與國(guó)內(nèi)同類型研究得到的結(jié)論存在相似性[1-8]。其機(jī)制可能與以下原因有關(guān)：(1)冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生短期猝死的患者心臟結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)改變，心房、心室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱或不協(xié)調(diào)，中心靜脈壓升高，長(zhǎng)期臥床等因素使體循環(huán)、肺循環(huán)血流淤滯、全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，這是造成血清CatL上升的直接機(jī)制[1]。此外，體循環(huán)血流速度降低、剪切能力下降使激活的凝血因子、血小板等不能及時(shí)被稀釋和滅活，導(dǎo)致凝血和纖溶系統(tǒng)失衡，這是造成血清hs-CRP上升的一個(gè)重要機(jī)制[2-3]。(2)冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生短期猝死的患者體內(nèi)環(huán)境會(huì)出現(xiàn)較為急劇的變化，包括激活交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血管收縮物質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致合成的前列環(huán)素減少，一氧化氮活性減退，導(dǎo)致單核細(xì)胞和血小板黏附在內(nèi)皮組織上，此途徑也可導(dǎo)致血清hs-CRP上升[2-3]。(3)冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生短期猝死的患者機(jī)體長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致P選擇素、血漿血管性假血友病因子、D-二聚體及血漿纖維蛋白原(Fbg)增加；同時(shí)慢性充血性心力衰竭時(shí)腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白等炎性因子的增多，誘導(dǎo)組織因子及其他促凝血因子的表達(dá)，激活凝血酶原，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，此途徑也可導(dǎo)致血清CatL水平上升[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CatL與hs-CRP水平、CatL水平與血清乳酸水平、hs-CRP水平與血清乳酸水平均呈正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)血清CatL是一種穩(wěn)定且半衰期長(zhǎng)的生物標(biāo)志物，具有高穩(wěn)定性、高靈敏度的特點(diǎn)，是目前公認(rèn)的反應(yīng)心力衰竭的生化標(biāo)志物，對(duì)冠脈搭橋術(shù)后患者的診斷、療效和預(yù)后的評(píng)估具有十分重要的意義[1,7]。近些年研究報(bào)道，血清CatL、鈣連接蛋白、鈣網(wǎng)織系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)作用，校正精氨酸加壓素原結(jié)構(gòu)的形成，在冠脈搭橋術(shù)后患者預(yù)后狀況變化的過程中扮演重要角色，但由受限于其不穩(wěn)定、半衰期短等原因，在臨床應(yīng)用中受到很大限制[10]。血清CatL性質(zhì)穩(wěn)定，體內(nèi)無(wú)降解，腎臟為唯一排泄途徑，其在血液循環(huán)中的變化可精確、穩(wěn)定、直觀地提示血液循環(huán)中的乳酸水平變化[4,9]。hs-CRP在既往的研究中就已經(jīng)顯示出對(duì)冠脈搭橋術(shù)后病情改善的程度有很好的預(yù)見性，本研究發(fā)現(xiàn)其術(shù)前水平與術(shù)后血清乳酸水平呈正相關(guān)，機(jī)制可能是hs-CRP在體內(nèi)循環(huán)中大量釋放，其調(diào)節(jié)滲透壓、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的功能出現(xiàn)失衡，致使機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致術(shù)后血清乳酸水平升高。

冠脈搭橋患者術(shù)后出現(xiàn)血清CatL、hs-CRP、乳酸水平往往提示預(yù)后狀況不佳，需及時(shí)對(duì)患者采取干預(yù)措施。