陳 艷，吳雄飛

(漢川市人民醫(yī)院感染性疾病科，湖北漢川 431600)

慢性腎功能不全是由多種原因引起的腎小球嚴重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調節(jié)水電解質、酸堿平衡等方面出現紊亂的臨床綜合征。臨床治療方式一般為血液凈化的方式。血液透析常常會成為誘發(fā)乙肝病毒感染的危險因素，乙型肝炎病毒(HBV)感染可能導致患者肝纖維化、肝硬化、肝細胞癌等，因此血液透析患者預防HBV感染具有重要意義。為能進一步了解血液透析患者中HBV感染相關高危因素并采取有效預防和控制措施,本院血液透析中心對規(guī)律血液透析患者的HBV感染情況及影響因素進行了調查、研究及初步分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月在本院進行維持性血液透析患者共368例。納入研究標準：(1)年齡大于18周歲。(2)自愿參加本次研究。排除標準：(1)年齡超過80歲。(2)其他原因或疾病導致肝臟功能損傷者；(3)腫瘤晚期患者。(4)伴有精神疾病或處于孕期及哺乳期婦女。(5)合并有心、腦、腎等重要臟器病變。(6)自身免疫性疾病。將患者是否感染HBV為指標分成感染組和非感染組。HBV感染判斷標準：除乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)陽性外，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗體(抗-HBe)、乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)中任意陽性者。

1.2方法 對維持性血液透析患者性別、年齡、透析時間、透析總次數、輸血次數、肝炎病史、獻血史、吸煙史、手術史、透析器復用等資料進行分析。針對維持性血液透析患者的HBV感染情況、導致感染的危險因素及相關臨床特點進行分析和比較。并比較感染組和非感染組患者的血紅蛋白、血清清蛋白、C-反應蛋白、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、γ谷氨酞轉肽酶等指標以及B細胞、CD3+、CD4+、CD8+、NK等淋巴細胞亞群指標。

1.3檢測方法 抗-HBs、HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)檢測試劑由美國華銳科技生物有限公司提供；檢測儀器為瑞士Hamilton STAR全自動加樣系統(tǒng)和瑞士Hamilton FAME全自動酶免分析儀?；颊咄庵苎馨图毎麃喨簷z測采用Beckman Coulter公司的流式細胞儀及配套試劑盒。丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、γ谷氨酞轉肽酶等指標采用羅氏P800全自動生化分析儀及Beckman CX7全自動生化分析儀。

2 結果

2.1HBV感染率及其與HCV感染的關系 368例血液透析患者中感染乙型肝炎共66例，感染率為17.93%，HCV感染52例，感染率為14.13%，其中合并HBV感染33例，占HCV感染者的63.46%，HBV陰性19例，占HCV感染者的36.54%，HBV陽性合并HCV感染的陽性率與僅存HCV感染的陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.982，P<0.05)。見表1。

2.2血液透析患者背景資料單因素分析 血液透析患者背景資料分析表明年齡、透析時間、透析總次數、輸血次數、肝炎病史、透析器復用、乙肝家族病史均是導致血液透析患者乙肝病毒感染的影響因素(P<0.05)。單因素分析的結果比較及感染率見表2。

表1 維持性血液透析患者HBV感染率及合并HCV感染率[n(%)]

2.4乙型病毒感染患者與非感染患者的相關臨床指標 66例感染組患者的臨床指標：血紅蛋白、血清清蛋白低于非感染組患者，C-反應蛋白、丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶、γ-谷氨酸轉肽酶、堿性磷酸略高于非感染組，上述指標的組間差異進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 維持性血液透析患者HBV感染的單因素分析及感染率

2.5感染組與非感染組患者外周血淋巴細胞亞群結果 血液透析感染組患者淋巴細胞亞群指標均低于非感染組患者，上述指標組間差異進行比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 HBV感染者與非感染者臨床指標比較

表4 HBV感染者與非感染者外周血的淋巴細胞亞群結果比較

3 討論

健康人群中慢性HBV感染率在5%～10%，而在血液透析患者中HBV感染率更高[1]。腎功能不全引起免疫功能降低，使用經HBV污染的血液制品及透析器材的重復使用，醫(yī)務人員不規(guī)范操作等都是造成患者HBV感染的重要原因[2-4]。

本次研究中368例維持性血液透析患者中感染HBV的患者66例(17.93%)，HCV感染者52例占368例透析患者的14.13%，其中HBV陰性19例，占HCV感染者的36.54%(19/52)。HCV陽性人群中的HBV陽性率高于維持性血液透析患者整體人群中的陽性率。鄭小玲等[4]研究發(fā)現患者HCV感染與HBV感染存在明確的關聯性，陳曉潔等[5]也研究發(fā)現6例HCV-RNA檢測陽性患者均為HBV的攜帶者。陳卿等[6]證實HCV陽性是維持性血液透析患者感染HBV的獨立危險因素。而HCV和HBV都可通過血液傳播[7]，因此HCV感染為HBV感染創(chuàng)造條件。但應警惕隱匿性HBV感染，指檢測患者HBsAg陰性[8]，但肝臟組織、血清中HBV-DNA陽性[9]。隱匿性HBV感染不易被檢測出的原因[10-11]：患者體內的HBsAg為低滴度，因檢測方法敏感性差無法檢測出低水平的HBsAg；機體免疫抑制作用造成低水平HBV-DNA不易被常規(guī)PCR儀檢出。

血液透析患者背景資料單因素分析。本次研究背景資料中年齡、透析時間、透析總次數、輸血次數、肝炎病史、透析器復用、乙肝家族病史均是導致血液透析患者肝炎病毒感染的高危影響因素(P<0.05),隨著患者血液透析時間延長及次數增加對外界感染的抵抗能力大幅降低[12-13];同時也增加了患者在肝炎病毒環(huán)境中的暴露風險，提高了病毒感染的概率[14]；輸血引起的HBV感染可能由于供血者為低水平的肝炎病毒攜帶者，抗體效價低于可檢測閾值；供血者已感染肝炎病毒但其體內血清學指標水平處于尚未出現任何改變的窗口期；試劑及人員因素導致血清學檢測結果呈“假陰性”。乙肝家族病史使其長期暴露于感染的風險中增加其感染率[15]，基因遺傳易感性及乙肝家族史成員間傳播是我國HBV感染的重要原因，在進行血液透析治療的過程中，肝炎病毒的微小顆粒已證實可通過透析機的空心纖維濾膜破損處進入透析液，再次進入人體引發(fā)HBV感染[16-18]。尤其是在重復使用的透析器透析過程中，這種感染的風險概率更大[19]。

HBV感染患者與非感染患者的相關臨床指標分析。本研究發(fā)現感染組患者的血紅蛋白、血清清蛋白均明顯低于非感染組。長期血液透析患者處于貧血狀態(tài)可引發(fā)機體免疫力降低[20]，易發(fā)生HBV感染。血紅蛋白及血清清蛋白的降低提示患者身體狀況低下，也表明上述指標特點也是病毒性肝炎感染者的臨床特征。感染組患者的C-反應蛋白、丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶指標均明顯高于非感染組。C-反應蛋白[21]在機體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護作用。丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶都是反映肝功能正常與否的指標[22]，所以，C-反應蛋白、丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶的聯合升高均是病毒性肝炎感染患者的臨床生化指標的特點。但值得注意的是隱匿性HBV感染者的肝功能一般處于正常范圍，原因可能與低病毒載量不能有效激發(fā)機體自身免疫反應有關[23]，而長期血液透析患者免疫力本就較低，免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)更難以被激發(fā)。

感染組與非感染組患者外周血淋巴細胞亞群比較分析。血液透析患者由于腎臟功能受損而使患者血液中毒素不能被及時清除而導致毒素在體內累積，積累的毒素不斷影響T淋巴細胞、B淋巴細胞的增殖及其功能，從而抑制細胞免疫和體液免疫，導致機體免疫功能受損。外周血的CD3+、CD4+、CD8+細胞均屬于T淋巴細胞，當它們的數量發(fā)生改變時，機體的免疫狀態(tài)也會發(fā)生改變[24]。免疫功能受損的血液透析患者，外周血CD3+、CD4+、CD8+數量降低從而更易感染HBV。CD3+、CD4+、CD8+和B細胞都是人體主要的免疫細胞，其變化反映機體免疫水平。感染組患者的各項淋巴細胞水平均低于非感染組，說明乙肝病毒感染組患者免疫系統(tǒng)受損，免疫功能減低。

HBV感染預防控制措施：(1)減少輸血，提倡使用促紅細胞生成素糾正貧血，不良反應較少，有效地減少因為輸血造成的感染。增強患者營養(yǎng)，提高自身免疫力，改善貧血及低蛋白血癥，嚴格掌握輸血指征，盡量減少輸血及輸注清蛋白等血液制品的次數。(2)加強管理分機透析，患者透析前應先做肝功能及肝炎病毒的檢測，并建議患者每半年復查一次，凡發(fā)現肝炎病毒感染者，實行透析機、病床、醫(yī)療器械等單人單用單獨消毒，避免交叉使用引起患者病毒感染。(3)加強血透室環(huán)境及物品表面清潔，透析水路及透析機必須進行定期及每班徹底沖洗和消毒，透析用水需要進行理化指標、細菌總數、內毒素等檢測。水處理系統(tǒng)定期進行清洗、消毒，反滲水每月做細菌培養(yǎng)。血透中心污物通過指定通道。(4)加強醫(yī)護人員的規(guī)范化操作,嚴格執(zhí)行無菌操作制度及消毒隔離措施。一人一消毒,醫(yī)療器械隨時進行消毒處理。隨時貫徹預防措施。保持無菌操作，減少污染，防止交叉感染。(5)保護易感人群,應當接種乙型肝炎疫苗，每年測定抗-HBV抗體產生情況。

368例常規(guī)透析患者中66例患者發(fā)生感染，年齡、透析時間、透析總次數等均是導致血液透析患者肝炎病毒感染的獨立危險因素并且HBV感染患者血紅蛋白、血清清蛋白、淋巴細胞亞群水平均低于非感染組，肝功能指標高于非感染組，應當通過臨床感染風險因素控制及接種疫苗等措施預防因血液透析引起的肝炎病毒感染。