徐晨琛，王俊慧，徐怡嘉，劉楠，崔炳南

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

色素性紫癜性皮?。≒PD）是一種慢性炎癥性皮膚疾病，與本病診斷相關(guān)的輔助檢查較少，臨床工作中常常根據(jù)皮損表現(xiàn)做出診斷。但部分病例的表現(xiàn)不典型，易與其他炎癥性皮膚疾病的組織病理表現(xiàn)相混淆，可能造成誤診[1]。確診本病需要結(jié)合皮膚組織病理學(xué)檢查，而皮膚組織病理活檢為有創(chuàng)檢查，有時難以進行。皮膚鏡是一種無創(chuàng)的檢查工具，既往一直用于良惡性色素性皮膚腫瘤的初步診斷與鑒別診斷，獲得了國內(nèi)外皮膚科醫(yī)生的廣泛認可，近年來，皮膚鏡的應(yīng)用已逐漸擴展至非色素性皮膚腫瘤、炎癥性皮膚疾病等的診斷與鑒別診斷中[2-3]。而目前國內(nèi)外有關(guān)PPD的皮膚鏡改變的報道較少，各文獻報道間也有一定的差異[4-7]，故本研究旨在觀察PPD的皮膚鏡特征，以評估皮膚鏡在本病無創(chuàng)診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究為回顧性分析，選取2016年1月—2017年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診并符合以下入選標準的患者28例，入選標準如下：①臨床診斷為PPD；②皮膚組織病理學(xué)檢查符合PPD；③進行過皮膚鏡檢查。排除標準：①就診1個月內(nèi)外用過藥物治療；②就診6個月內(nèi)口服藥物治療。

共選取28例患者的69處皮損，患者年齡26～84歲，平均（55.6±13.6）歲，男女患者各 14例，男女比例為 1∶1。

1.2 方法

1.2.1 皮膚鏡照片采集與評估 所有皮膚鏡照片均由北京德邁特皮膚圖像處理工作站（DERMOSCOPY-Ⅱ，北京），選擇30倍放大倍數(shù)，采集皮損皮膚鏡照片，鏡頭與皮膚之間采用75%乙醇作為浸潤液體。根據(jù)相關(guān)文獻及預(yù)實驗，確定一下方面皮膚鏡特征[4-5]：①背景顏色：銅紅色背景，棕色背景；②血管結(jié)構(gòu)：線狀血管，紅色點，紅色小球，紅色斑片；③非血管特征：棕色點，棕色小球，棕色線，棕色網(wǎng)，毛囊開口。

1.2.2 組織病理學(xué)檢查與評估 將組織病理檢查作為該疾病診斷的金標準。一般于皮膚鏡檢查的同日進行組織病理學(xué)檢查，常規(guī)石蠟切片，行HE染色。組織病診斷在醫(yī)師不了解皮膚鏡診斷的情況下進行。組織病理診斷標準為：表皮正?；蜉p度棘層肥厚，伴或不伴海綿水腫，基底層色素增加，伴或不伴基底細胞液化變性，真皮淺層血管周圍輕度淋巴組織細胞浸潤，可見血管外紅細胞及噬含鐵血黃素細胞[8]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 分類資料采用百分比進行統(tǒng)計描述，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理。

2 結(jié)果

各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。PPD皮膚鏡下常見的背景顏色為銅紅色（59.4%，41/69）和棕色（34.8%，24/69），最常見的血管結(jié)構(gòu)為紅色點和紅色小球（分別68.1%，47/69和95.7%，66/69）。此外，還可見一些非血管的色素性結(jié)構(gòu)，比如棕色點和棕色小球（分別60.1%，42/69和27.6%，19/69），以及棕色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（79.7%，55/69）等，見圖 1。

表1 PPD的皮膚鏡表現(xiàn) 例

3 討論

PPD是一種病因不明的慢性炎癥性皮膚疾病，靜脈壓增高、肥胖、毛細血管功能不全、局部感染以及藥物原因可能導(dǎo)致本病。本病的特征性臨床改變?yōu)閷ΨQ分布的雙下肢色素沉著和紫癜樣皮損。病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)血管外紅細胞和明顯的含鐵血黃素沉積。對于診斷本病，除了臨床表現(xiàn)和組織病理這一有創(chuàng)的檢查以外，其他的實驗室檢查均無特征性，這就導(dǎo)致一些臨床表現(xiàn)不典型的病例診斷困難，甚至出現(xiàn)誤診[1，4]。

皮膚鏡是一種無創(chuàng)的檢查工具，在國外主要用于色素性腫瘤，如惡性黑素瘤和色素痣的初篩和鑒別診斷中，同時也應(yīng)用于非色素性腫瘤，如基底細胞癌、日光性角化病等的相關(guān)診斷與鑒別診斷當中，目前皮膚鏡在以上領(lǐng)域的應(yīng)用已非常成熟，能夠有效地篩選出疑似惡性病例以進行下一步的活檢確診，也能夠很大程度的減少一些不必要的活檢，同時也能夠在不具備組織病理活檢條件的情況下，提供比臨床表現(xiàn)更為可靠的診斷依據(jù)。近年來，皮膚鏡已經(jīng)逐漸應(yīng)用于非色素性腫瘤性疾病，特別是在炎癥性皮膚病中，皮膚鏡在銀屑病、脂溢性皮炎、慢性濕疹、扁平苔蘚等的診斷與鑒別診斷以及治療前后的療效評價中，已經(jīng)顯示出了巨大的應(yīng)用潛力[2-3，9-10]，而在國內(nèi)，有關(guān)皮膚鏡在非腫瘤非色素性疾病的應(yīng)用的研究仍然較少[3]。而有關(guān)PPD的皮膚鏡表現(xiàn)的研究更為稀少[6]。

Ozkaya等[4]通過對32例PPD患者的皮膚鏡表現(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，銅紅色背景是最常見的背景顏色，這與筆者的研究類似，此外筆者還發(fā)現(xiàn)了棕色背景也是常見的背景顏色，這可能與皮損所處的時期有關(guān)，本病早期可見大量紅細胞外溢，而后期紅細胞被吞噬，僅可見含鐵血黃素沉積和噬色素細胞，因此顏色從偏紅的顏色轉(zhuǎn)為棕色。此外，相較之前的研究，本研究紅色小球的發(fā)現(xiàn)率也較高，這可能與本研究使用的皮膚鏡放大倍數(shù)較高有關(guān)，更高的放大倍數(shù)可以將更多的細微結(jié)構(gòu)放大，有利于觀察。

皮膚鏡與組織病理表現(xiàn)有一定的聯(lián)系，結(jié)合之前的報道和筆者的觀察，筆者認為，背景銅紅色或棕色，對應(yīng)組織病理上真皮內(nèi)淋巴細胞和組織細胞浸潤的背景下，較多外溢的紅細胞和噬含鐵血黃素細胞。紅色點、小球、斑片對應(yīng)血管外紅細胞；線狀血管對應(yīng)真皮乳頭下方擴張充血的毛細血管；棕色點、小球?qū)?yīng)真皮內(nèi)噬含鐵血黃素細胞；棕色線或色素網(wǎng)對應(yīng)基底層色素增加以及基底層下方的色素失禁[4-5]。

在鑒別診斷方面，臨床表現(xiàn)不典型的PPD最易誤診為下肢的錢幣狀濕疹，而后者的皮膚鏡表現(xiàn)近幾年國內(nèi)外有一定的研究，一般表現(xiàn)為暗紅色背景，灶性分布的點狀血管和球狀血管，可見黃色鱗屑。此外，PPD臨床上還可能被誤診為銀屑病，而銀屑病的皮膚鏡表現(xiàn)為亮紅色背景，一致性分布的點狀血管和球狀血管，可見發(fā)夾樣血管和環(huán)狀血管，還可見到白色鱗屑和點狀出血[9]。不論是皮炎濕疹還是銀屑病，其皮膚鏡表現(xiàn)目前均無棕色點、棕色球、棕色網(wǎng)等色素性結(jié)構(gòu)的報道?？梢奝PD與慢性皮炎濕疹以及銀屑病的皮膚鏡表現(xiàn)差異巨大，皮膚鏡在PPD與其他炎癥性皮膚病的鑒別診斷中有極大的潛力。

綜上所述，本研究描述了PPD的皮膚鏡特征，提示皮膚鏡可作為本病診斷的無創(chuàng)經(jīng)濟的輔助檢查手段，今后筆者將進行更大樣本量的、設(shè)計不同疾病類型的、與其他疾病對照的研究，以期得到更加完善可靠的結(jié)論。