姚立山，王秀萍

（1.南陽市中心醫(yī)院，河南南陽473000；2.南陽市第一人民醫(yī)院，河南南陽473000）

尋常型銀屑病是臨床常見慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青壯年，以鱗屑性紅斑為典型皮損，且病程綿長，容易復(fù)發(fā)，可發(fā)展為紅皮病型銀屑病，甚至出現(xiàn)致殘性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重困擾患者日常生活[1]。目前，臨床治療尋常型銀屑病藥物眾多，包括免疫抑制劑、維甲酸、皮質(zhì)類固醇、生物制品等等，雖能暫時(shí)緩解患者臨床癥狀，但不良反應(yīng)較大，且愈后易復(fù)發(fā)[2]。相關(guān)報(bào)道表明，中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，稱本病為“白疕風(fēng)”或“松皮癬”，強(qiáng)調(diào)本病多因血熱風(fēng)燥、皮膚失養(yǎng)所致，施以清熱涼血、祛風(fēng)潤燥之治法，療效滿意[3]。本研究觀察了涼血潤燥湯聯(lián)合卡泊三醇軟膏對尋常型銀屑病血熱風(fēng)燥證患者外周血Th17細(xì)胞因子及血清總膽固醇（TC）三酰甘油（TG）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年8月—2017年10月診治的104例尋常型銀屑病血熱風(fēng)燥證患者為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為2組：對照組52例，男27例，女25例；年齡21～63歲，平均（45.13±6.08）歲；病程 0.5～17 年，平均（9.86±1.35）年；體質(zhì)量 45～80 kg，平均（61.34±7.26）kg。研究組52例，男29例，女23例；年齡18～64歲，平均（45.37±6.12）歲；病程 0.5～18 年，平均（9.77±1.30）年；體質(zhì)量 45～80 kg，平均（60.97±7.21）kg。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國臨床皮膚病學(xué)》中關(guān)于尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中有關(guān)血熱風(fēng)燥證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，①主癥：以丘疹、斑丘疹為主，新皮疹不斷出現(xiàn)，刮去鱗屑點(diǎn)狀出血明顯，皮損基底皮膚顏色鮮紅，伴有同形反應(yīng)；②次癥：初發(fā)或復(fù)發(fā)，伴有不同程度的心煩、瘙癢、咽燥、口干或口渴、尿黃、便秘。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合尋常型銀屑病西醫(yī)進(jìn)行期和中醫(yī)血熱風(fēng)燥證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲，并經(jīng)臨床組織病理檢查確診者；③皮損面積＞10%體表面積者；④依從性良好，能積極配合完成治療者；⑤均自愿簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近2周內(nèi)接受過激素、免疫抑制劑、維甲酸類或雷公藤等藥物治療者；②本研究涉及藥物過敏者；③紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)型銀屑病者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要器官疾病者；⑤婦或哺乳期婦女；⑥依從性較差者；⑦精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組應(yīng)用卡泊三醇軟膏治療，卡泊三醇軟膏（國藥準(zhǔn)字H20113541，重慶華邦制藥有限公司，規(guī)格：15 g/0.75 mg），取適量藥品均勻外涂于患處，2次/d，連續(xù)治療8周。

1.3.2 研究組 研究組應(yīng)用涼血潤燥湯聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療，其中卡泊三醇軟膏用法用量同對照組。涼血潤燥湯處方：土茯苓30 g、忍冬藤15 g、板藍(lán)根 15 g、草河車 15 g、白鮮皮 15 g、生地 15 g、威靈仙12 g、知母12 g、山豆根10 g、生甘草6 g。上述處方，1劑/d，加水常規(guī)煎煮，取得煎液500 mL，分早晚2次口服，持續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效。比較2組治療后臨床療效。②銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分。統(tǒng)計(jì)2組治療前后PASI評分，包括紅斑丘疹、皮損面積、瘙癢、鱗屑4項(xiàng)癥狀。③外周血Th17細(xì)胞因子水平。采集2組治療前后肘部靜脈血10 mL，靜置后低溫離心分離，提取血清樣本，-30℃條件下保存待檢，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測外周血Th17細(xì)胞因子水平，包括白細(xì)胞介素（IL）-17、IL-22和 IL-23。④ 血清 TC、TG 水平。應(yīng)用酶法檢測2組治療前后血清TC、TG水平。⑤皮膚屏障功能。記錄2組治療前后皮膚屏障功能，應(yīng)用皮膚水分流失測試儀檢測皮膚經(jīng)皮水分丟失（TEWL）值，采用日本Sclar水分測試筆檢測角質(zhì)層含水量，使用Submeter儀檢測皮脂含量。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]評定2組治療后臨床療效。臨床治愈：皮疹消退，癢感消失，PASI評分降低≥95%；顯效：皮疹顯著消退，癢感明顯緩解，PASI評分降低70%～94%；好轉(zhuǎn)：皮疹部分消退，癢感有所減輕，PASI評分降低30%～69%；無效：皮疹、癢感無明顯減輕，甚至加重，PASI評分降低≤29%。將臨床治愈率+顯效率+有效率之和計(jì)為總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組內(nèi)或組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組治療后臨床治療總有效率92.31%顯著高于對照組 71.15%（P＜0.05），見表 1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例（%）

2.2 PASI評分 2組治療前PASI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后PASI評分均顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組PASI評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 2組治療前后PASI評分比較 （分，±s）

表2 2組治療前后PASI評分比較 （分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 52 18.79±2.24 6.08±0.73 38.903 0.000研究組 52 19.11±2.31 3.25±0.42 48.711 0.000 t 0.717 24.231 P 0.475 0.000

2.3 外周血Th17細(xì)胞因子水平 2組治療前血清IL-17、IL-22和IL-23水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后血清 IL-17、IL-22和 IL-23水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組血清IL-17、IL-22和IL-23水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 2組治療前后外周血Th17細(xì)胞因子水平比較 （分，±s）

表3 2組治療前后外周血Th17細(xì)胞因子水平比較 （分，±s）

觀察項(xiàng)目 時(shí)間 IL-17 IL-22 IL-23對照組 治療前 138.25±14.33 96.13±11.62 65.32±7.04治療后 112.08±12.57 57.34±7.56 43.61±5.28 t 9.900 20.178 17.790 P 0.000 00.000 00.000研究組 治療前 142.07±14.51 98.27±11.87 63.88±6.97治療后 94.30±10.24 42.09±5.31 30.15±4.26 t 19.397 31.154 29.776 P 00.000 00.000 00.000 2組治療前相比 1.351/0.180 0.929/0.355 1.048/0.297 2組治療后相比 7.908/0.000 11.903/0.000 14.307/0.000

2.4 血清TC、TG水平 2組治療前血清TC、TG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后血清TC、TG水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組血清TC、TG水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后血清TC、TG水平比較 （mmol/L，±s）

表4 2組治療前后血清TC、TG水平比較 （mmol/L，±s）

觀察項(xiàng)目 時(shí)間 TC TG對照組 治療前 6.30±1.08 3.36±0.52治療后 5.42±0.76 2.77±0.43 t 4.805 6.305 P 0.000 0.000研究組 治療前 6.27±1.04 3.44±0.56治療后 4.48±0.53 1.86±0.35 t 11.058 17.253 P 00.000 00.000 2組治療前相比 0.144/0.886 0.755/0.452 2組治療后相比 7.316/0.000 11.836/0.000

2.5 皮膚屏障功能 2組治療前皮膚TEWL值、角質(zhì)層含水量和皮脂含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組治療后皮膚TEWL值均顯著低于治療前（P＜0.05）、角質(zhì)層含水量和皮脂含量均顯著高于治療前（P＜0.05），且研究組皮膚TEWL值顯著低于對照組（P＜0.05）、角質(zhì)層含水量和皮脂含量均顯著高于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 2組治療前后皮膚屏障功能比較 （±s）

表5 2組治療前后皮膚屏障功能比較 （±s）

觀察項(xiàng)目 時(shí)間 皮膚TEWL值[g/（h·m2）]皮脂含量（μg/cm2）對照組 治療前 39.38±6.42 20.16±4.33 98.10±12.31治療后 19.75±3.59 27.44±5.29 126.49±14.16 t 19.244 7.679 10.911 P 00.000 0.000 00.000研究組 治療前 40.11±6.53 20.37±4.40 96.54±11.08治療后 11.68±2.14 36.58±6.07 158.23±15.92 t 29.834 15.592 22.935 P 00.000 00.000 00.000 2組治療前相比 0.575/0.567 0.245/0.807 0.679/0.499 2組治療后相比 13.924/0.000 8.186/0.000 10.742/0.000角質(zhì)層含水量（%）

3 討論

尋常型銀屑病發(fā)生多與感染、遺傳、免疫、代謝、精神、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)，其主要病理改變是炎癥細(xì)胞局限性浸潤、真皮內(nèi)血管增生和擴(kuò)張、角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生，能損害皮膚屏障功能，造成皮膚抵御微生物能力降低，出現(xiàn)皮膚紅斑、丘疹和鱗屑[7]?？ú慈紝儆诰S生素D3衍生物，有明顯抗炎和免疫抑制作用，能有效抑制皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞增生同時(shí)誘導(dǎo)其分化，有助于銀屑病患者角化不全的表皮趨向正?；痆8]。但應(yīng)用卡泊三醇軟膏治療尋常型銀屑病，其作用較糖皮質(zhì)激素類藥物起效略慢，可聯(lián)合其他藥物使用以增強(qiáng)臨床療效[9]。中醫(yī)認(rèn)為，本病多因患者素體陽熱偏盛，易受風(fēng)熱之邪侵入，使得內(nèi)外合邪相搏于血分腠理，造成邪毒內(nèi)聚，郁久化熱生毒，熱入血分，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血失常，日久熱盛生風(fēng)，風(fēng)盛化燥，致使膚失所養(yǎng)，引發(fā)諸癥[10]。本病發(fā)生與血熱風(fēng)燥密切相關(guān)，故在臨床治療中應(yīng)以清熱涼血、祛風(fēng)潤燥為主要治療原則[11]。本研究所用涼血潤燥湯方中土茯苓除濕解毒、通利關(guān)節(jié)；忍冬藤疏風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒；板藍(lán)根涼血利咽、清熱解毒；草河車清熱解毒、消腫止痛；白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津；威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；知母清熱瀉火、滋陰潤燥；山豆根清熱解毒、消腫利咽；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥；諸藥合用，能發(fā)揮出清熱解毒、涼血瀉火、祛風(fēng)潤燥的功效[12]。

本研究結(jié)果表明應(yīng)用涼血潤燥湯聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療尋常型銀屑病血熱風(fēng)燥證患者，較單純卡泊三醇軟膏治療能顯著提高臨床治療總有效率，減小PASI評分，改善患者臨床癥狀。張玉麗等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T細(xì)胞亞群Th17細(xì)胞異?；罨趯こＰ豌y屑病發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用，其能分泌產(chǎn)生大量IL-17、IL-22和IL-23等細(xì)胞因子，引發(fā)皮膚慢性炎癥損害，形成多種銀屑病病理表現(xiàn)。本研究證實(shí)了2組用藥均能使外周血Th17細(xì)胞因子IL-17、IL-22和IL-23水平降低，且研究組血清IL-17、IL-22和IL-23水平的降低程度顯著優(yōu)于對照組。這與宋紅霞等[14]研究結(jié)果相類似，應(yīng)用消銀湯治療尋常型銀屑病血熱證，能明顯減少患者血清IL-17、IL-22和IL-23表達(dá)水平，較復(fù)方青黛膠囊有更好療效。

Coban等[15]報(bào)道表明，尋常型銀屑病患者普遍存在血脂、載脂蛋白等相關(guān)代謝指標(biāo)紊亂，其血清TC、TG水平均明顯高于正常情況，能進(jìn)一步造成機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液黏度增加和微循環(huán)障礙，參與本病發(fā)病過程。本研究結(jié)果證實(shí)了對于尋常型銀屑病血熱風(fēng)燥證患者給予涼血潤燥湯聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療，能明顯降低患者血清TC、TG水平，這與兩藥聯(lián)用能發(fā)揮較好抗炎效果密切相關(guān)，從而有利于調(diào)節(jié)機(jī)體血脂代謝過程[16]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組皮膚TEWL值顯著低于對照組、角質(zhì)層含水量和皮脂含量均顯著高于對照組，更進(jìn)一步說明涼血潤燥湯和卡泊三醇軟膏兩藥聯(lián)合使用協(xié)同作用良好，能顯著縮小皮膚TEWL值，增加角質(zhì)層含水量和皮脂含量，進(jìn)而增強(qiáng)患者皮膚屏障功能[17]。

綜上所述，涼血潤燥湯聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療尋常型銀屑病血熱風(fēng)燥證患者，療效確切，同時(shí)能明顯降低外周血Th17細(xì)胞因子及血清TC、TG水平。