孟祖東，杜天平，王玉，黃霞，汪小蘭

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰 442000）

光化性角化病是一種常見癌前期皮膚病，本身無明顯惡性改變，但很容易發(fā)展為惡性皮膚腫瘤[1]。常見惡性皮膚腫瘤包括Bowen病，Paget病，基底細(xì)胞癌（BCC）和鱗狀細(xì)胞癌（SCC）等。皮膚腫瘤以頭面部發(fā)病率最高，常發(fā)于鼻唇溝、鼻翼、鼻額部以及眼瞼等胚胎發(fā)育過程中的裂隙處。光動力療法（PDT）在治療大面積以及多發(fā)性皮損皮膚病方面，有選擇性好，無瘢痕和可重復(fù)治療等特點[2]。本研究通過對惡性皮膚腫瘤及癌前期皮膚病的治療病例的臨床資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率，全面評價PDT的臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014年1月—2016年12月來我院皮膚科進(jìn)行治療的惡性皮膚腫瘤及癌前期皮膚病患者266例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為Bowen病，Paget病，BCC和SCC以及光化性角化?。虎谥委煼绞綖?-氨基酮戊酸-光動力治療（ALA-PDT）方法或手術(shù)切除聯(lián)合PDT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能存在其他并發(fā)疾?。虎趩渭兪中g(shù)切除未行PDT治療者；③患者未進(jìn)行糖皮質(zhì)激素等治療。

266例患者中男141例，女125例，分別占比53.01%和46.99%?；颊咂骄挲g（51.88±6.51）歲，平均病程（42.15±10.25）個月。發(fā)病部位位于頭頸部189例，占比71.05%，軀干及外陰有31例，占比11.65%，四肢46例，占比17.29%。Bowen病、Paget病、BCC、SCC和光化性角化病5種皮膚病變在266例患者中占比分別為17.67%、6.77%、36.84%、27.82%和10.90%。手術(shù)切除聯(lián)合PDT治療198例，單純PDT治療68例。其他具體資料見表1。

1.2 治療方法 68例單純PDT治療者：治療指征①皮損直徑＜2 cm；②特殊部位（如眼瞼、鼻部等）不宜手術(shù)患者。對病灶去進(jìn)行消毒，將新鮮配置的濃度為20%的ALA（艾拉，上海復(fù)旦張江醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070027，規(guī)格118 mg/瓶）制劑涂抹于病灶處，涂抹邊緣延伸至皮損邊緣10 mm左右，無菌敷料封包4 h。光動力治療儀（XD-635AB，桂林興達(dá)光電，λ 輸出=635 nm，W=200 mV/cm2，能量密度=120 J/cm2）紅光照射皮損處20 min后，嚴(yán)格避光48 h。2次治療間隔1～2周，根據(jù)患者情況照射2～6次。

198例手術(shù)切除聯(lián)合PDT治療者：治療指征①皮損直徑≥2 cm；②患病處糜爛滲出。待傷口愈合后采取PDT治療，治療間隔2～3周，根據(jù)每次照射接受后患者皮損情況確定進(jìn)一步治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括6個月內(nèi)療效、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。

以皮損面積縮小比例做為療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：①痊愈：皮損消失，恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：皮損面積縮?。?1%；③無效：皮損面積縮小≤50%?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

不良反應(yīng)包括紅腫、潰爛、瘙癢、疼痛和灼傷等。在原皮損消退處出現(xiàn)新發(fā)損害為復(fù)發(fā)。

表1 266例惡性皮膚腫瘤及癌前期皮膚病變患者一般資料統(tǒng)計 例（%）

2 結(jié)果

2.1 療效評價 266例患者平均（2.10±0.98）個療程，痊愈254例，好轉(zhuǎn)7例，5例無效，總有效率98.12%。68例單純PDT患者，63例痊愈，3例癥狀好轉(zhuǎn)，3例無效，有效率97.05%。198例手術(shù)聯(lián)合PDT患者，痊愈191例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，有效率98.48%。

2.2 不良反應(yīng) 266例患者治療過程中及治療后均出現(xiàn)不同情況的不良反應(yīng)。多數(shù)患者均出現(xiàn)紅腫（98.50%）、疼痛（91.73）和瘙癢（92.86%）等不良反應(yīng)，少數(shù)患者發(fā)生灼傷（3.38%）以及潰爛（1.50%），見表2。

表2 266例惡性皮膚腫瘤及癌前期皮膚病變患者不良反應(yīng)統(tǒng)計 例

2.3復(fù)發(fā)率 對266例患者治療結(jié)束后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)進(jìn)行統(tǒng)計。其中Bowen病患者復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為10.64%；Paget病患者復(fù)發(fā)4例，占比22.22%；BCC患者復(fù)發(fā)14例，占比18.92%；SCC患者復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為12.16%；光化性角化病患者復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為6.90%?？倧?fù)發(fā)率為12.78%。

3 討論

ALA-PDT是近年來新興的一種治療方法，ALA有光敏特性，經(jīng)過特定波長的光照射后有對病變組織的氧化殺傷作用，經(jīng)過一定療程的治療可使病變組織壞死脫落[4]。在惡性皮膚腫瘤和癌前期皮膚病等治療領(lǐng)域應(yīng)用廣闊。

本研究對266例患者的治療效果進(jìn)行分析，治療的總有效率達(dá)到了98.12%，本研究經(jīng)驗表明，對皮損直徑＜2 cm患者直接進(jìn)行PDT顯著有效，有效率達(dá)97.05%，特別的對于光化性角化病的有效率高達(dá)100%，充分表明PDT療法的有效性。ALA-PDT療法有療效好、選擇性高、損傷小、不良反應(yīng)小、無明顯刺激、耐受性好，不易形成瘢痕，不影響重要組織器官的功能，易愈合，無耐藥性，可以與其他治療方法聯(lián)合使用的特點，能夠達(dá)到較好的治療效果和美容效果[5]。對皮損直徑＞2 cm患者先行手術(shù)切除再進(jìn)行PDT的有效率達(dá)98.48%，這主要是由于皮損面積的擴(kuò)大往往伴隨著皮損深度的加深，ALA-PDT因其照射深度有限，對于侵犯深度較深的病變，不能達(dá)到良好的治療效果[6]。目前PDT采用的紅光波長一般為（633±10）nm，其在皮膚組織中的穿透深度不超過6 mm[7]。手術(shù)作為最直接有效的辦法，特別的對于SCC和BCC，可徹底切除病灶，但受手術(shù)部位的張力、美觀及術(shù)后功能的影響，對于生長在特殊部位，如眼瞼、鼻部、外陰等的腫瘤，僅能部分切除，因此手術(shù)聯(lián)合PDT，可減少治療次數(shù)。且彌補了手術(shù)不能完全切除瘤體的弊端，有效的治愈了皮膚腫瘤。

在5例無效患者中，2例原因為年齡較高不適進(jìn)行PDT治療，另外3例則因為皮損面積過大，腫瘤皮損直徑超過4 cm且糜爛滲出嚴(yán)重，治療效果不明顯。另外，根據(jù)國內(nèi)外眾多ALA-PDT治療相關(guān)報道，此療法無明顯的嚴(yán)重不良反應(yīng)[8]。僅在治療過程中及治療后，可能出現(xiàn)局部燒灼感、疼痛感、局部紅腫、短期內(nèi)色素沉著等，大部分患者均能夠耐受，且這些不良反應(yīng)均可逐漸自行消失[9]。

目前，ALA-PDT療法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于尖銳濕疣、尋常疣、扁平疣、痤瘡、光線性角化病、乳房外Paget病、Bowen 病、SCC、BCC、蕈樣肉芽腫等多種腫瘤及非腫瘤性皮膚病，并初步應(yīng)用于鮑溫樣丘疹病、酒渣鼻、化膿性汗腺炎、銀屑病、扁平苔癬、硬化萎縮性苔蘚、Darier病、唇炎、脂溢性角化病等疾病以及皮膚美容領(lǐng)域，均取得了較好的療效，隨著該療法更廣泛和深入的使用，相信有更加廣闊的前景。