張軍弼，佘遠(yuǎn)遙，陳少君

（1.中華全國總工會機(jī)關(guān)醫(yī)務(wù)室，北京100865；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

脂溢性角化病（Seborrheic keratosis，SK）又稱老年疣、基底細(xì)胞乳頭瘤是老年人發(fā)病率最高的良性腫瘤，被認(rèn)為是衰老的特征之一，是角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩所致的一種良性表皮內(nèi)腫瘤[1]。目前本病病因不清，推測其發(fā)生可能與遺傳因素，年齡，日光照射及人乳頭瘤病毒（HPV）感染等多種因素有關(guān)。SK屬于損容性皮膚病，對患者的生活質(zhì)量以及心理狀態(tài)有較大影響。我科近3年采用火針治療SK，臨床療效明顯，安全性高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本試驗(yàn)101例均系2010年5月—2013年7月西苑醫(yī)院皮科門診確診SK患者，采用平行對照的方法進(jìn)行研究。以數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為2組，試驗(yàn)組50例，對照組51例（研究過程中試驗(yàn)組2例，對照組1例脫落），實(shí)際完成98例。其中試驗(yàn)組48例，共120個皮損，男28例，女20例；年齡 18～64 歲，平均（43.42±4.51）歲；病程 1～20年，平均（5.63±3.22）年；皮損 8～45個。對照組 50例共129個皮損，男30例，女20例；年齡17～62歲，平均（44.97±5.12）歲；病程 1.5～19年，平均（5.78±3.12）年；皮損 10～54 個。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)符合《中國臨床皮膚病學(xué)》脂溢性角化病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①發(fā)病年齡上，本病好發(fā)于中老年，且男性多見；②病位可在掌跖外的全身表皮；③病史上早期為小而扁平界限清楚的斑片，漸漸擴(kuò)大為表面呈乳頭瘤樣黃褐色或淡黑色皮疹，有時皮損間可融合，同時其表面可有油脂樣厚痂，易于剝除，其下色素沉著明顯。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～65歲；③近4周內(nèi)未使用其他藥物或局部治療；④自愿參加臨床觀察，接受隨訪和檢查者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①皮損部位有炎癥感染或者糜爛潰瘍而不適合火針或冷凍者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并有心肝腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④未按規(guī)定治療者；⑤皮損近期突然泛發(fā)者。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①對本研究治療不能耐受，過于敏感者；②納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；③對剔除病例應(yīng)說明原因，病例保存，且不做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.1.6 終止標(biāo)準(zhǔn) ①受試者在試驗(yàn)研究途中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；②受試者因個人原因試驗(yàn)中途自行退出并失訪；③終止脫落病例均應(yīng)詳細(xì)記錄其不良反應(yīng)表現(xiàn)及變化情況，最后納入整體最終結(jié)果分析。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組采用火針治療選用盤龍單頭火針（美國TCM有限公司生產(chǎn)natural品牌，材質(zhì)為鎢鋼合金，直徑0.6 mm）。火針操作方法具體如下：充分暴露皮損部位，選進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)消毒，將火針前1/3針體在酒精燈上燒至發(fā)紅白后，對于米粒大較小皮損，可快速斜刺輕點(diǎn)皮損，聽到有“啪”的清響后迅速離針，令其自凝；對于相對較大較厚皮損，火針可斜刺入皮損約1/3深度后迅速出針。術(shù)后治療部位皮損馬上外涂75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒處理，5 d內(nèi)避免接觸水，待結(jié)痂自行脫落。

1.2.2 對照組采用液氮冷凍治療 液氮由中國科學(xué)院物理所提供，含量高純氮≥99.999%，密度1.25 kg/m3（0℃、氣體）、804 kg/m3（-183℃、液體）熔點(diǎn)-210℃；沸點(diǎn)-195.8℃；臨界溫度-147℃；臨界壓力3.39 Mpa。根據(jù)病變面積的大小用棉簽蘸取適量的液氮從脂溢性角化皮損表面輕度加壓接觸，等液氮所形成的白霜冰層徹底浸潤并覆蓋皮損邊緣處，范圍盡量不超出皮損表面，再用棉簽蘸取液氮按壓皮損處待其整體呈現(xiàn)冰晶狀，以病變邊緣外1 mm左右的組織呈現(xiàn)出冰白色來做為冷凍治療充分的標(biāo)準(zhǔn)，冰晶狀組織恢復(fù)常溫后馬上可再次予以冷凍治療，連續(xù)2個凍融周期，術(shù)后一般不使用其他外用藥物直至處理后的結(jié)痂組織，自然就可脫落。術(shù)后如有大皰，血皰，48 h后可予抽出皰液，加速其痂的愈合。術(shù)后5 d內(nèi)避免接觸水，待結(jié)痂自行脫落。

1.3 觀察指標(biāo) 2組治療均只做1次，結(jié)束治療后2周內(nèi)及8周時隨診，觀察病變治療區(qū)域皮損面積及顏色消退狀況及不良反應(yīng)，半年后隨訪并記錄復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參考林輝等[3]的研究方法，通過觀察病變區(qū)皮損面積及顏色的消退判定療效。痊愈：皮損顏色或面積消退≥90%；顯效：皮損顏色或面積消退70%～89%；好轉(zhuǎn)：皮損顏色或面積消退30%～69%；無效：皮損顏色或面積消退≤29%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。痊愈率=痊愈例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS for Windows 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基線比較 2組患者的性別構(gòu)成，年齡，病程，皮損個數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 SK患者臨床基線比較

2.2 2組患者臨床療效 試驗(yàn)組（48例）和對照組（50例）總有效率均為100%，2組治療痊愈率分別為85.4%及58.0%。2組治療痊愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=9.02，P＜0.01），見表 2。

表2 2組患者臨床療效結(jié)果比較 例（%）

2.3 安全性觀察結(jié)果 試驗(yàn)組48例均未發(fā)生感染，5例患者針刺當(dāng)天皮損及邊緣處出現(xiàn)水腫紅斑，輕度疼痛，未予特殊處理，2 d后消失；對照組中有27例患者1 d內(nèi)出現(xiàn)大皰或血皰，3例有輕度感染，門診常規(guī)處理后正常痂下愈合。8周后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組中有炎癥后色素沉著6例，炎癥后色素減退0例，對照組則發(fā)現(xiàn)炎癥后色素沉著17例，炎癥后色素減退3例。

2.4 隨訪結(jié)果 半年后，隨訪中試驗(yàn)組痊愈者中有12例復(fù)發(fā)，對照組痊愈者中有15例復(fù)發(fā)，均以火針療法再次治愈。

3 討論

SK雖是一種臨床常見皮膚良性腫瘤，但也是損容性皮膚病，而且并不是老年人的專利，在年輕人中也時有發(fā)現(xiàn)[4]。該病迄今確切病因尚不明，從臨床癥狀的角度看似與過度劑量的紫外線照射及部分家族遺傳相關(guān)性大，且女性患者在更年期后始發(fā)，多發(fā)。

結(jié)合SK的臨床及病理特點(diǎn)，可以使用多種方法治療，但不同的方法都不能有效避免治療部位反復(fù)發(fā)作及炎癥后色素沉著這一類問題。此病傳統(tǒng)治療多采用液氮冷凍，這是一種在超低溫度下使病損組織水腫變性進(jìn)而壞死脫落的常用方法，但其1次治愈率偏低，須經(jīng)多次治療，本研究中58%的1次治愈率也印證了這一事實(shí)；同時，液氮冷凍術(shù)后短期內(nèi)易發(fā)大皰及血皰，繼而使皮膚的感染幾率增加，并且還容易引發(fā)炎癥后的色素沉著與色素減退，本研究中8周后隨訪觀察的17例出現(xiàn)色素沉著，有3例出現(xiàn)色素減退，這些不良反應(yīng)均降低了患者的治療依從性，對于這類現(xiàn)象，筆者推測可能與老年人的皮膚萎縮變薄，機(jī)體對外來損傷的修復(fù)能力下降，且黑素細(xì)胞對冷凍治療較敏感有關(guān)聯(lián)。

火針是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)外治法之一，集毫針、艾灸之功效于一身，在臨床各科中有廣泛的應(yīng)用。因針刺的方法不同，功效的側(cè)重面也略有差異。其功效大致如下：散寒除濕、溫陽止瀉、益腎壯陽、宣肺定喘、清熱解毒、升陽舉陷、解痙消攣、消癥散結(jié)、去腐生肌、通經(jīng)止疼等。其中用于治療SK的機(jī)制如下：①火針治療SK可以直達(dá)病所，不僅可用于寒證，取散寒除濕之效，亦可用于火熱證，取清熱解毒之效，依照“以熱引熱”、“火郁發(fā)之”的理論引邪外出；②取火針治療有消癥散結(jié)之效，所消癥結(jié)包括：氣血痰濕等積聚而成的腫物，包塊等病理產(chǎn)物，無論其在體內(nèi)或體表，SK亦屬此列，火針的高溫可直接破壞SK皮損基底部血供，促其脫落；③火針可通過腧穴將溫?zé)彡枤鈱?dǎo)入人體，激發(fā)經(jīng)氣，溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，溫化臟腑陽氣，則臟腑與體表氣血流通，正氣得復(fù)，抗邪有力，從而加速SK的脫落。

本研究中采用單頭火針治療SK，雖然火針是由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，可以很好的控制治療部位的深淺及面積的大小，從而有效降低過度的疼痛，感染瘢痕，色素沉著及色素減退的發(fā)生概率，但上述不良反應(yīng)仍無法完全避免，總結(jié)了一些火針治療的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。①施術(shù)前的準(zhǔn)備：應(yīng)有舒適合適的體位，診室內(nèi)避風(fēng)，嚴(yán)格的病位及針體消毒。②施術(shù)步驟：燒針時一定要使前部針體在穩(wěn)定的火焰上燒紅透，進(jìn)針要迅速準(zhǔn)確刺入或接觸皮損部位；出針時以針尖抵達(dá)病位深度即可出針，本研究中部分較大較厚的SK皮損需刺入皮損約近半深度即可，其余皮損表面輕觸即可?！夺樉木塾ⅰ酚小盎疳樓屑蛇^深，深則反傷經(jīng)絡(luò)，不可太淺，淺則治病無功，但消息取中也”的論述，正是此意?？偨Y(jié)施術(shù)要求4個字：紅、準(zhǔn)、直、快，4點(diǎn)做到方為有效火針針刺。③施術(shù)后應(yīng)妥善處置針孔。因火針針孔是微創(chuàng)燙傷形成，與外界呈開放狀態(tài)，故出針后應(yīng)迅速以干棉球按壓針孔處組織使其盡快閉合，可有效防止出血及感染，減少痛感，同時術(shù)后禁止搔抓，治療當(dāng)日避免接觸水。同時，在本研究中，也突破了古人“面部忌針”的傳統(tǒng)理論，大膽的將火針治療應(yīng)用于部分皮損在面部的患者并取效。

在本研究中發(fā)現(xiàn)火針治療后患者均有輕度疼癢感，對此，提示在今后的治療中可以考慮改用小直徑的針具，適當(dāng)減低針刺的深度及燒針的溫度，針刺的密度，加強(qiáng)施術(shù)者的手法培訓(xùn)，操作前外涂麻醉劑等方法，減輕患者不適感，增加其依從性，可以說，火針治療的關(guān)鍵在于據(jù)病癥，確定治療方向及位置，巧妙運(yùn)用，方能取得最佳效果。

綜上所述，火針治療SK有較好的近期療效及安全性，操作簡便，值得臨床推廣。由于受入組病例數(shù)的限制，本研究無法進(jìn)行亞組分析，尚不能回答火針對于不同性別，不同年齡，不同病程，不同皮損個數(shù)的SK患者的療效與對照組冷凍治療比較差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，或許是今后研究的方向。