劉卉，曹俊

（無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214000）

慢性濕疹是臨床常見(jiàn)的難治性皮膚病之一，是一種由多種內(nèi)外因素引起的慢性過(guò)敏性皮膚病[1]。臨床多表現(xiàn)為患部劇烈瘙癢，皮損處增厚、浸潤(rùn)及不同程度的苔蘚樣變，經(jīng)久不愈[2]。目前，臨床多認(rèn)為其發(fā)病與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，主要以抗組胺藥等抗炎、止癢，對(duì)癥配合使用外用藥[3]。氯雷他定類抗組胺藥物屬于長(zhǎng)效三環(huán)類抗組胺藥物，臨床應(yīng)用最廣，可高選擇性拮抗外周H1受體，有抗炎、抗過(guò)敏等多層作用，但停藥后容易復(fù)發(fā)，并且長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生舌燥、口干、乏力等不良反應(yīng)[4]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療慢性濕疹能明顯提高療效，減少反復(fù)病例或減緩復(fù)發(fā)時(shí)間，還可避免由于長(zhǎng)期服西藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病屬于“濕瘡”、“浸淫瘡”、“粟瘡”等范疇，其發(fā)生與濕邪侵襲肌膚密切相關(guān)，脾虛乃本病根源，濕熱內(nèi)盛是其關(guān)鍵病機(jī)。本次研究結(jié)合多年臨診經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)治療濕疹的辨證思路出發(fā)，探討加用自擬消疹煎聯(lián)合治療慢性濕疹的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月—2018年3月我院皮膚科門診收治的104例慢性濕疹患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者52例，男31例，女21例；年齡18～60歲，平均（51.67±3.73）歲；病程 1～7 年，平均（2.50±0.26）年；觀察組患者52例，男35例，女17例；年齡18～60 歲，平均（52.04±4.11）歲；病程 1～9 年，平均（2.45±0.35）年；2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《濕疹診療指南（2011年）》[6]中有關(guān)慢性濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。皮損反復(fù)發(fā)作，常呈對(duì)稱分布，形態(tài)有多形性，有滲出傾向，瘙癢劇烈。

中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中有關(guān)脾虛濕盛證的標(biāo)準(zhǔn)，患處皮膚濕潤(rùn)，顏色鮮紅，且可見(jiàn)糜爛滲出，滲出液清亮，部分皮疹處可見(jiàn)抓破后結(jié)痂，伴有倦怠乏力，面色萎黃，夜寐欠佳，納差，便溏，舌紅、苔白滑，脈細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～60歲，病程≥1年；②符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為脾虛濕盛證；③患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除存在濕疹外的其他皮膚病者；②排除其他中醫(yī)證型者；③排除妊娠期、哺乳期婦女；④排除不復(fù)診、未按規(guī)定接受治療、無(wú)法隨訪者；⑤排除合并嚴(yán)重肝腎疾病、心腦血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥排除對(duì)所用藥物過(guò)敏者；⑦排除同時(shí)參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；⑧排除近1個(gè)月內(nèi)有抗組胺藥、激素、免疫抑制劑治療史者。

1.3 方法 對(duì)照組給予氯雷他定片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410，上海先靈葆雅制藥有限公司，規(guī)格：10 mg）治療，1 片/次，1 次/d，連續(xù)用藥 2 周。

觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合給予自擬消疹煎內(nèi)服，組方如下：黨參15 g、黃芪15 g、白茯苓 15 g、炒白術(shù) 15 g、蒼術(shù) 10 g、薏苡仁 30 g、白扁豆10 g、白鮮皮 10 g、山藥 30 g、懷牛膝 15 g、炒谷芽15 g、炒麥芽 15 g、蒲公英 10 g、野菊花 12 g、陳皮10 g、甘草6 g。隨癥加減，滲出甚者加入白茅根、滑石；皮膚鮮紅且疼痛甚者加金銀花、連翹；患周皮膚瘙癢游走感明顯則加蟬蛻、防風(fēng)；患處皮膚粗糙變厚加赤芍、丹皮，1劑/d，水煎服，連續(xù)用藥2周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療前后參照濕疹皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評(píng)分法[8]對(duì)紅斑、硬腫、苔蘚化、表皮剝脫（由輕至重 0，1，2，3分）等皮損癥狀的嚴(yán)重程度及皮損面積（由小至大 0，1，2，3，4分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分愈高，皮損癥狀愈嚴(yán)重，皮損面積愈大；②治療前后用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）量表評(píng)分重點(diǎn)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量相關(guān)的家庭、心理、生理、治療、社會(huì)活動(dòng)、人際交往等6個(gè)方面共10個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)影響輕重給予0，1，2，3分，評(píng)分降低，疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響程度下降。③治療前后清晨抽取患者空腹前臂靜脈血3 mL，分離血清，貯存于-20℃冰箱中待驗(yàn)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）監(jiān)測(cè)治療前后外周血白細(xì)胞三烯B4（LTB4）、白細(xì)胞介素（IL）-18、嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）、干擾素（IFN）-γ水平，試劑盒購(gòu)自上海酶遠(yuǎn)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。④統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，隨訪半年計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)價(jià)。痊愈：濕疹消退，癥狀消失。顯效：濕疹大部分消退，瘙癢等癥狀改善明顯。好轉(zhuǎn)：濕疹部分消退，瘙癢等癥狀有所好轉(zhuǎn)。無(wú)效：各方面未見(jiàn)明顯變化，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，如符合正態(tài)分布和方差齊性組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布和方差齊性則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者有效率對(duì)比 觀察組經(jīng)治療后的臨床療效高達(dá)90.38%，較對(duì)照組的76.92%明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者有效率對(duì)比 例

2.2 2組慢性濕疹患者皮損評(píng)分對(duì)比 治療前，2組患者的皮損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的皮損改善優(yōu)于對(duì)照組，患者的紅斑、硬腫、苔蘚化、表皮剝脫、皮損面積等方面的評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組慢性濕疹患者皮損評(píng)分對(duì)比 （分，±s）

表2 2組慢性濕疹患者皮損評(píng)分對(duì)比 （分，±s）

注：同組比較，aP＜0.05；組間比較，bP＜0.05。

組別 n 時(shí)間 紅斑 硬腫 苔蘚化 表皮剝脫 皮損面積對(duì)照組 52 治療前2.13±0.45 1.78±0.36 2.25±0.27 1.52±0.64 3.71±1.30治療后1.77±0.20a1.56±0.28 1.80±0.19 1.39±0.40a2.68±0.74a觀察組 52 治療前2.15±0.39 1.81±0.42 2.31±0.26 1.57±0.61 3.75±1.40治療后0.62±0.14ab1.05±0.20ab0.94±0.17ab1.12±0.06ab1.78±0.33ab

2.3 2組患者生活質(zhì)量DLQI評(píng)分對(duì)比 治療前，2組患者的生活質(zhì)量DLQI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的生活質(zhì)量改善優(yōu)于對(duì)照組，其DLQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量DLQI評(píng)分比較 （分，±s）

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量DLQI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 n 治療前 治療后 t P對(duì)照組 52 18.75±5.12 11.62±4.07a 6.027 ＜0.05觀察組 52 18.84±5.09 4.63±2.72ab 9.642 ＜0.05 t 0.921 5.163 P＞0.05 ＜0.05

2.4 2組患者血清因子水平對(duì)比 治療前，2組患者的血清因子 LTB4、IL-18、ECP、INF-γ 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者LTB4、IL-18、ECP 水平明顯低于對(duì)照組，INF-γ 水平則明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血清因子水平對(duì)比 （±s）

表4 2組患者血清因子水平對(duì)比 （±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 n 時(shí)間 LTB4（pg/mL） IL-18（pg/mL）對(duì)照組 52 治療前 317.56±96.51 405.35±28.42治療后 232.75±80.24ab 367.60±22.93a觀察組 52 治療前 325.45±100.62 411.12±27.64治療后 144.62±50.31a 302.27±18.42ab組別 n 時(shí)間 ECP（μg/L） INF-γ（pg/mL）對(duì)照組 52 治療前 52.31±7.63 183.72±16.49治療后 33.42±5.40ab 280.31±20.42ab觀察組 52 治療前 52.44±7.47 180.25±17.02治療后 22.01±2.50a 331.40±18.27a

2.5 不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率 2組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)5例疲乏，3例心悸，2例頭痛，1例嗜睡，1例瘙癢加重，2例口干，不良反應(yīng)率高達(dá)26.92%；觀察組患者則出現(xiàn)3例疲乏，1例灼熱感明顯，不良反應(yīng)率為7.69%；隨訪半年，臨床治愈患者中，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率高達(dá)27.27%；觀察組患者復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.9%?？梢?jiàn)，觀察組患者不良反應(yīng)率、復(fù)發(fā)率明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

濕疹屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，是由致敏T細(xì)胞與相應(yīng)抗原結(jié)合所引起，以單核細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞變性壞死為特征的局部變態(tài)反應(yīng)性炎癥[9-11]。作為一種易反復(fù)發(fā)作的皮膚炎癥，炎性介質(zhì)參與其病情進(jìn)展。LTB4是白三烯的一種重要炎性趨化因子，能夠刺激促炎性細(xì)胞介質(zhì)與因子，參與慢性濕疹的發(fā)生[12]，可通過(guò)參與中性粒細(xì)胞等細(xì)胞的吸附、脫粒而間接誘導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)的發(fā)生，使得皮表患處出現(xiàn)大量的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)[13]。IL-18主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是人體重要的免疫調(diào)節(jié)因子，可誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ為主的Th1型細(xì)胞因子，并促進(jìn)T細(xì)胞增殖，促進(jìn)Ⅳ型超敏反應(yīng)，促進(jìn)濕疹的病情進(jìn)展；IFN-γ分泌過(guò)多會(huì)激活核轉(zhuǎn)錄因子、趨化因子等的表達(dá)，使嗜酸細(xì)胞聚集到炎癥部位，加重炎性反應(yīng)[14-15]；而ECP的水平則可反映整個(gè)嗜酸細(xì)胞的活化狀態(tài)，且和皮膚受累面積存在著密切的關(guān)系[16]。因此，采取有效方式干預(yù)上述炎性介質(zhì)水平對(duì)于緩解慢性濕疹病情、評(píng)價(jià)療效、改善預(yù)后有重要意義。

慢性濕疹屬于中醫(yī)學(xué)“濕瘡”、“浸淫瘡”、“粟瘡”等范疇，濕邪是本病發(fā)生的基本病理因素?；颊叨嘁蚴仁撤矢屎裎痘蚓镁訚竦氐葘?dǎo)致形體虛胖，水濕困脾，脾胃虛弱，健運(yùn)失司，導(dǎo)致濕邪不化，膠著于肌膚，濕邪最易困遏氣機(jī)，壅滯局部肌膚氣血，再考慮到脾喜燥惡濕，濕邪不化又進(jìn)一步影響脾之功能，形成惡性循環(huán)，故長(zhǎng)期遷延不愈，病久致脾虛濕盛證[17]。臨床上遣方用藥須強(qiáng)調(diào)從濕之根源入手，注重調(diào)護(hù)脾胃。本文所用自擬消疹煎方中黨參、黃芪、白茯苓、炒白術(shù)主健脾益氣，益衛(wèi)固表，可大補(bǔ)中氣，使氣血生化有源，升清降濁有常；蒼術(shù)燥濕健脾，能升發(fā)胃中陽(yáng)氣，增強(qiáng)燥胃強(qiáng)脾，除濕化痰之功；薏苡仁健脾益氣、泄熱消濁；白扁豆健脾化濕，利尿消腫，導(dǎo)濕熱從小便而去；白鮮皮長(zhǎng)于清熱燥濕、祛風(fēng)解毒；山藥善補(bǔ)脾肺腎之氣陰，有健脾補(bǔ)肺，固腎益精之功；懷牛膝長(zhǎng)于補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)壯筋骨、通經(jīng)絡(luò)、散惡血；炒谷芽、炒麥芽功在健脾開(kāi)胃，和中消食；蒲公英、野菊花長(zhǎng)于清熱解毒、利濕泄?jié)?；陳皮健脾行氣，燥濕化痰，防止藥物過(guò)于滋膩脾胃；甘草健脾養(yǎng)胃、調(diào)和諸藥。全方配伍，以健脾為核心，輔以祛濕清熱，攻補(bǔ)兼施，養(yǎng)正而不助邪，攻邪而不傷正，使脾氣健運(yùn)，濕濁得清，濕疹得消。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性濕疹患者血清中LTB4、IL-18、ECP水平均呈現(xiàn)高表達(dá)，說(shuō)明患者皮表患處存在炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，皮膚存在一定程度的炎癥損害。隨著用藥后皮損改善及生活質(zhì)量的提升，血清中LTB4、IL-18、ECP水平均明顯降低，以加用自擬消疹煎聯(lián)合治療的患者下降程度更為明顯（P＜0.05）。這一方面證實(shí)，LTB4、IL-18、ECP 都參與了濕疹的炎癥損害機(jī)制，另一方面也證實(shí)，加用自擬消疹煎可能通過(guò)抑制血清中LTB4、IL-18、ECP等炎性介質(zhì)表達(dá)而更好地減輕炎性反應(yīng)程度。另外，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加用自擬消疹煎聯(lián)合治療的患者臨床有效率率更高（P＜0.05）；患者經(jīng)治療后的皮損嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量改善更為明顯（P＜0.05），且不良反應(yīng)率、復(fù)發(fā)率明顯降低（P＜0.05），這說(shuō)明，用自擬消疹煎更利于減輕皮膚損害，改善提高生活質(zhì)量，用藥安全性高，且不易復(fù)發(fā)，其效果優(yōu)于單純西藥治療。

綜上所述，自擬消疹煎謹(jǐn)守慢性濕疹患者“脾虛濕盛”的病機(jī)特點(diǎn)，遣方用藥須從濕之根源入手，注重調(diào)護(hù)脾胃，其聯(lián)合西藥治療的慢性濕疹患者療效肯定，更利于減輕皮膚損害，提高生活質(zhì)量，減輕炎性反應(yīng)程度。但由于本研究樣本數(shù)量有限，其用藥的具體的起效機(jī)制尚需后期擴(kuò)大研究樣本數(shù)量進(jìn)一步證實(shí)。