張國強(qiáng)，倪紅林，蔣苗苗

寬QRS波心動過速(WCT)是常見急癥之一，心電圖的判讀是臨床工作的難點(diǎn)[1]。重視QRS波起始部分的傳導(dǎo)特征是多種WCT鑒別流程的共有精髓，其中Vereckei四步法、aVR四步法都涉及Vi/Vt≤1：心室除極波的前40 ms速率；Vt：心室除極波的后40 ms速率)考慮為室性心動過速(VT)，Vi/Vt>1則考慮室上性心動過速(SVT)，但束支或分支折返性VT等，VT出口靠近希浦系統(tǒng)時其心室除極則在希浦系統(tǒng)內(nèi)，Vi值可能較大，引起Vi/Vt比值的判斷出現(xiàn)錯誤。這種局限性也是其他流程診斷的難點(diǎn)，當(dāng)不存在房室分離時，診斷更加困難[2]。本文對我院收治3例呈類右束支合并左分支阻滯圖形的WCT，探討其起源部位、發(fā)生機(jī)制、波形特征，隨訪治療效果，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)告

病例1，女，29歲，因“心悸1周，加重6 h”于2017-12-14入院。患者1周前上呼吸道感染后出現(xiàn)心悸不適，每次持續(xù)時間不等，呈進(jìn)行性加重，再發(fā)6 h入院。2012年在我院行左后間隔旁路消融術(shù)。急診心電圖(圖1A)：WCT，頻率145次/min，時限154 ms，V呈R型(R波有切跡頓挫)，V5、V6呈RS型(R/S<1)，Ⅰ、aVL呈rS型(SI>SaVl),Ⅱ、Ⅲ呈Rs型(RⅢ>RⅡ)，Vi/Vt>1，并可見1次室性期前收縮并重整心動過速。心電圖診斷：室性心動過速，不能完全排除順向型房室折返性心動過速(OAVRT)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(差傳)或阻滯。臨床初步診斷：心律失常，VT？給予可達(dá)龍靜脈滴注，轉(zhuǎn)復(fù)竇律。復(fù)查心電圖(圖1B)：竇性心動過緩；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)。

2017-12-17行射頻導(dǎo)管消融治療，局麻下為患者行電生理檢查，S1S1、S1S2刺激誘發(fā)出房室結(jié)雙徑路，使用Coolflex消融導(dǎo)管在coach三角中下1/3進(jìn)行放電消融；靜脈滴注異丙腎上腺，仍能誘發(fā)出心動過速，并示左前乳頭肌VT，進(jìn)行導(dǎo)管消融，VT終止，并對周圍繼續(xù)消融，再次靜脈滴注異丙腎上腺素，均未能成功誘發(fā)，成功消融。術(shù)后隨訪1年未有心動過速再發(fā)。

圖1 病例1患者WCT心電圖

A.發(fā)作時;B.轉(zhuǎn)復(fù)竇律后竇性心動過緩，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

病例2，男，32歲，因“心悸胸悶1年余，再發(fā)1 d”于2018-12-15入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)心悸伴胸悶，持續(xù)數(shù)小時后自行緩解。此后每周均有類似發(fā)作，未予藥物治療，1 d前心悸再發(fā)伴明顯胸悶，急診心電圖(圖2A)示：WCT，頻率194次/min，時限124 ms，V呈R型，V5、V6呈RS型(R/S<1)，Ⅰ、aVL呈qRs型(RaVL>SI)，Ⅱ、Ⅲ呈rS型(SⅢ>SⅡ)，Vi/Vt>1。心電圖診斷：室性心動過速(提示左后分支折返性室速)。靜脈注射維拉帕米復(fù)律后復(fù)查心電圖(圖2B)示：竇性心律，成對室性期前收縮(與心動過速同一形態(tài))。臨床初步診斷：心律失常，室性期前收縮、VT。

2018-12-18行射頻導(dǎo)管消融治療，局麻下為患者行電生理檢查，誘發(fā)出周長為400 msVT，提示左后分支中遠(yuǎn)端來源可能性極大，使用Anglis鞘及Coolflex消融導(dǎo)管沿左后分支構(gòu)建左心室三維模型，標(biāo)測浦肯野(P)電位，在左后分支中遠(yuǎn)端標(biāo)測到舒張晚期電位，在該處及周圍消融，分別以右室、冠狀竇各種條件誘發(fā)，均無VT發(fā)作，成功消融。術(shù)后隨訪近6個月無類似心動過速再發(fā)。

圖2 病例2患者WCT心電圖

A.發(fā)作時;B.轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，成對室性期前收縮(與心動過速同一形態(tài))

病例3， 男，44歲，因“突發(fā)心悸1 h”于2018-08-19入院。急診心電圖(圖3A)示：WTC，頻率208次/min，時限122 ms，V呈rsR’型，R’v1=1.8 mv，V5、V6呈RS型(R/S<1)，Ⅰ、aVL呈qRs型(RaVL>SI)，Ⅱ、Ⅲ呈rS型(SⅢ>SⅡ)，Vi/Vt>1?；颊叨啻我蝾愃菩募掳l(fā)作來我院急診就診，自述有法洛四聯(lián)征(F4)和陣發(fā)性(P)SVT病史。心電圖診斷：陣發(fā)性室上性心動過速(不排除左后分支折返性室性心動過速)，右心室肥厚，完全性右束支阻滯，左前分支阻滯。予異博定終止心動過速，患者因顧慮有基礎(chǔ)心臟疾病未進(jìn)一步檢查與治療，僅做對癥處理。轉(zhuǎn)復(fù)竇律后心電圖(圖3B)示:竇性心律，右心室肥厚，完全性右束支阻滯，左前分支阻滯。

圖3 病例3患者WCT心電圖

A.發(fā)作時;B.轉(zhuǎn)復(fù)竇律后，竇性心律，右心室肥厚，完全性右束支阻滯，左前分支阻滯

2 討 論

本組觀察的3例不同的類雙分支傳導(dǎo)阻滯型WCT的心電圖共同特點(diǎn)為，寬QRS波形態(tài)呈類似右束支合并左前或左后分支傳導(dǎo)阻滯圖形，與典型雙分支阻滯圖形[3]有相同的傳導(dǎo)特征共為Vi/Vt>1。

病例1 VT形態(tài)類似CRBBB合并左后分支阻滯圖形，因患者有旁路消融病史，需要與OAVRT鑒別，心內(nèi)電生理明確為左前乳頭肌起源VT，其波形特點(diǎn)較自身典型CRBBB時限更寬，V1呈單向R波伴切跡，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波加深。左右束支、浦肯野纖維、心室肌的傳導(dǎo)速度分別約為2、4、0.5 m/s，VT時室內(nèi)激動和除極起始于心室肌細(xì)胞，并在心室肌細(xì)胞間發(fā)生緩慢傳導(dǎo)后才逆行進(jìn)入希浦系統(tǒng)，這使Vi值低，Vt值高，Vi/Vt≤1，SVT時先經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)再到心肌間傳導(dǎo)，則Vi/Vt>1[4]。正常情況下作為傳導(dǎo)系統(tǒng)的終末分支浦肯野纖維覆蓋心室內(nèi)膜面，主要分布于心室中部區(qū)域并圍繞復(fù)雜排列的乳頭肌。部分乳頭肌起源的室性心律失常(VA)有效消融靶點(diǎn)部分可記錄到p電位，也支持浦肯野纖維參與[5]。乳頭肌起源的VA其心電圖特點(diǎn)：起源于左前外側(cè)乳頭肌(除極向量方向偏右、后、下)的VA呈類CRBBB伴左后分支阻滯圖形，起源于左后內(nèi)側(cè)乳頭肌VA呈類CRBBB伴左前分支阻滯圖形；部分Vi/Vt可>1；QRS波時限較寬(多在130 ms以上)常伴切跡頓挫；可有不同出口，因而形態(tài)多變。由于乳頭肌的運(yùn)動及心室內(nèi)腱索的干擾，消融導(dǎo)管不容易貼靠，因而消融難度較大。

病例2 VT發(fā)作時，QRS波呈類CRBBB合并左前分支阻滯圖形，轉(zhuǎn)復(fù)竇律時V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波加深，經(jīng)心內(nèi)電生理在左后分支中遠(yuǎn)端標(biāo)測到舒張晚期電位證實(shí)VT并成功消融。左后分支內(nèi)折返性VT是左室特發(fā)性VT較常見的類型，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：VT可經(jīng)心房或心室期外刺激誘發(fā)；常見于15～40歲無器質(zhì)性心臟病，以男性為主；對維拉帕米敏感，故又稱維拉帕米敏感性VT。目前的研究結(jié)果證實(shí)其電生理機(jī)制為折返，折返環(huán)起于左室中間隔，向下延續(xù)直至低位間隔之間的區(qū)域，折返環(huán)由左后分支的近端及其周圍浦肯野纖維網(wǎng)共同構(gòu)成[6]。VT發(fā)作時心電圖特點(diǎn)：QRS波形態(tài)呈RBBB伴電軸左偏，QRS時限短110～140 ms，Vi/Vt>1，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波多在V1-V3處移行，由R波轉(zhuǎn)為RS或rS，易誤診為SVT伴室內(nèi)阻滯或差異性傳導(dǎo)[7]。

病例3患者WTC波形特點(diǎn)與病例2極度相似易誤診為分支折返性VT，患者竇律時就存在雙分支阻滯合并右室肥大使V1導(dǎo)聯(lián)R波明顯增高，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波加深，雙分支阻滯波形不典型?；颊唠m有F4術(shù)后病史，但心動過速發(fā)作次數(shù)多且心室率過快，建議進(jìn)一步電生理檢查及射頻消融治療。

綜上所述，我們認(rèn)為，臨床工作中在分析類雙分支阻滯型WCT時要考慮是否為起源于左室乳頭肌的VT、左分支折返性VT、合并有可能引起心室順鐘向轉(zhuǎn)位的心臟基礎(chǔ)疾病的SVT伴室內(nèi)阻滯或差傳等情況，不僅要在細(xì)微之處仔細(xì)鑒別，也要關(guān)注患者的病史，心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療是一種可靠有效的診療方法。