賈志紅

腱鞘巨細胞瘤，又稱為黃色素瘤或良性滑膜瘤，是一種生長緩慢的軟組織腫瘤，好發(fā)于手及足部，在手部的發(fā)病率僅次于腱鞘囊腫[1]。筆者對2010-11至2018-10經(jīng)我院手術并最終病理證實的44例腱鞘巨細胞瘤的臨床資料、術中所見及超聲圖像特點進行系統(tǒng)性回顧分析，以提高腱鞘巨細胞瘤的超聲診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-11至2018-10于我院就診并手術的44例患者，男15例，女29例，年齡17～82歲，平均年齡43.8歲；腫物發(fā)現(xiàn)時間為1 d至10余年，7例有疼痛感，1例外傷后腫脹伴疼痛，余36例均無自覺癥狀，44例中1例為復發(fā)，12例實驗室檢查顯示血膽固醇不同程度升高。

1.2 儀器與方法 采用HDI 5000、HITACHI Preirus、SIEMENS ACUSON S2000、PHILIPS iU Elite、GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，實時線陣高頻探頭，頻率5～12 MHz。選擇儀器預設的肌肉骨骼或淺表器官檢查條件。觀察腫物的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，與周圍組織的關系，CDFI觀察腫物內(nèi)部血流情況。

1.3 結(jié)果

1.3.1 發(fā)病部位 位于手部36例，其中手指33例；足部5例；肘部1例；膝部2例。

1.3.2 超聲所見 腫物最大8.0 cm×6.0 cm×2.5 cm，最小0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm，最大徑線平均(1.63±1.32) cm。所有病灶均邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻16例、欠均勻28例，后方回聲稍增強44例，形態(tài)規(guī)則16例、不規(guī)則28例，骨質(zhì)受侵6例(圖1A)，其中4例僅受壓，2例受壓并被侵蝕， CDFI：內(nèi)部無血流信號28例(圖1B)、少量血流信號12例(圖1C)、豐富血流信號4例(圖1D)，PW可見高阻動脈血流頻譜(圖1E)。

1.3.3 術中所見 術中44例腫物均邊界清晰；34例(77%)有完整包膜；6例(14%)骨質(zhì)受壓，2例(4%)伴骨質(zhì)破壞，超聲檢出率100%；28例(64%)與腱鞘關系密切；3例(7%)與關節(jié)相通。

A.右足踇趾腱鞘巨細胞瘤骨質(zhì)受侵；B.右手中指腱鞘巨細胞瘤內(nèi)部無血流信號；C.右膝外側(cè)腱鞘巨細胞瘤內(nèi)部少量血流信號；D.右足背第一跖骨腱鞘巨細胞瘤內(nèi)部豐富血流信號；E.右足背第一跖骨腱鞘巨細胞瘤PW示高阻動脈血流頻譜

2 討 論

腱鞘巨細胞瘤病因不明，可能與外傷、炎性反應和膽固醇代謝紊亂有關[2]，本組病例中有1例外傷并發(fā)感染，12例實驗室檢查膽固醇不同程度升高。腱鞘巨細胞瘤是手部第二常見的腫瘤性病變，掌側(cè)多于背側(cè)，一般生長緩慢，為關節(jié)外的色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎[3]。臨床上有85%的腱鞘巨細胞瘤位于指骨間關節(jié)旁，少數(shù)位于趾骨間關節(jié)或大關節(jié)旁[3]。本組病例33例發(fā)生于指骨間關節(jié)旁，占75%。

腱鞘巨細胞瘤的超聲圖像特征：包繞或緊鄰肌腱、骨骼或關節(jié)的低回聲腫塊，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，后方回聲稍增強，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，部分病例可見骨質(zhì)受壓或被侵蝕，CDFI：內(nèi)部無、少量或豐富血流信號。骨質(zhì)的侵蝕及伸入關節(jié)被認為是腱鞘巨細胞瘤術后復發(fā)的重要因素[4]。本組病例骨質(zhì)受壓及被侵蝕6例，超聲檢出率100%，需密切隨訪其復發(fā)情況。本組病例血流信號與文獻[2,4-7]報道不符，分析原因考慮為操作者對儀器調(diào)節(jié)不當所致。

腱鞘巨細胞瘤X線與CT檢查早期均表現(xiàn)為軟組織腫物，對于病程較長且伴有骨質(zhì)侵蝕的病例有一定提示作用； 腱鞘巨細胞瘤的MRI表現(xiàn)具有特征性，在T1W1上可呈中等信號、略高信號或略低信號，在T2W1上呈混雜信號，尤其是在梯度回波序列的“盛開效應”，是其特征性表現(xiàn)。

腱鞘巨細胞瘤需與下列疾病相鑒別。(1)腱鞘囊腫：腫塊多形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部為囊性，彩色多普勒顯示內(nèi)未見血流信號。(2)淺表局限型血管瘤：腫物多表現(xiàn)為邊界不清，內(nèi)部回聲不均，質(zhì)地較軟，探頭加壓松解后周邊及內(nèi)部血流信號增多。(3)滑膜炎：主要病因為創(chuàng)傷、慢性勞損、免疫性代謝性等，超聲表現(xiàn)為關節(jié)周圍積液，滑膜彌漫性或呈結(jié)節(jié)樣增厚，急性期可見大量血流信號[7]。(4)滑膜肉瘤：其病程較短，臨床癥狀重，超聲顯示腫物呈塊中塊或分葉狀，內(nèi)部易出現(xiàn)無回聲區(qū)及鈣化灶，其骨質(zhì)呈溶骨性破壞。(5)神經(jīng)源性腫瘤：多邊界清晰，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)部回聲均，神經(jīng)鞘瘤囊性變時內(nèi)部可見部分囊性回聲，較大神經(jīng)源性腫瘤的兩端可見“鼠尾征”。

腱鞘巨細胞瘤首選治療方法為外科手術切除，雖然MRI檢查對其有極高的敏感性和特異性，對確定手術的切口、徹底切除病灶具有重要的臨床應用價值，但其檢查費用較高，耗時長，且對患者的配合要求高，一般不作為首選檢查方法。高頻超聲具有方便、經(jīng)濟，對淺表軟組織腫物空間分辨率高，可多切面成像，可以清晰觀察腫物部位、累及范圍及深度，并且對是否壓迫骨質(zhì)或侵蝕骨質(zhì)、是否侵入關節(jié)，以及與周圍血管、神經(jīng)的關系有較高的價值，為手術和隨訪提供幫助。