姜澤雯，鄭孝東，朱軼佳

脛前黏液性水腫通常又稱甲狀腺皮膚病，是免疫性甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)之一，部分患者可表現(xiàn)為脛前結(jié)節(jié)。本院收治1例局限型脛前黏液水腫患者，誤診為結(jié)節(jié)性紅斑。

1 病例報(bào)告

患者，男，21歲。因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腿多發(fā)腫物4個(gè)月”于2016年11月入院。患者入院前4個(gè)月無意中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腿各有一枚黃豆大小腫物，色澤略紅，無局部疼痛，無發(fā)熱，腫物緩慢進(jìn)行性增大。入院前2周左小腿及右小腿又分別出現(xiàn)類似腫物2枚和1枚?；颊呷朐呵鞍肽暌颉靶貝灢贿m及進(jìn)行性消瘦半年”在我院被診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。予賽治片口服，但依從性較差，間段不規(guī)律服用。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏86次/min。雙側(cè)突眼明顯，心肺腹未及明顯異常。左側(cè)脛前有三枚半球形腫物突出體表，右側(cè)小腿內(nèi)外側(cè)各有一枚半球形腫物突出體表，最大者直徑約2.5 cm，最小約1.5 cm。各腫物邊界清，色暗紅，表面皮膚緊張，質(zhì)地韌，無明顯壓痛，不可推動(dòng)，無皮溫改變，局部無凹陷性水腫，腫物周邊皮膚未見明顯異常。甲狀腺功能：T33.89 nmol/L，F(xiàn)T314.65 pmol/L，T4153.5 nmol/L，F(xiàn)T425.93 pmol/L，TSH 0.01 mU/L，Tg 2.03 ng/ml，TgAb>500 U/ml，Tpo-Ab 541U/ml，查ESR3 mm/h，查血常規(guī)未見異常，查超敏-CRP 0.6 mg/L。雙小腿B超示：雙側(cè)小腿皮膚層及脂肪層局灶性增厚。查雙側(cè)小腿CT示：雙小腿表皮多發(fā)局部增厚，鄰近淺筋膜稍混濁。雙側(cè)小腿MRI示：雙小腿皮膚及皮下組織多發(fā)結(jié)節(jié)狀長T1長T2信號(hào)，部分可見引流靜脈。繼續(xù)予賽治片口服。并請(qǐng)皮膚科會(huì)診，考慮結(jié)節(jié)性紅斑。入院后抬高患肢，避免長時(shí)間站立，查結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，予阿莫西林鈉克拉維酸鉀靜脈滴注1周無明顯好轉(zhuǎn)。行右小腿較小的腫物切除活檢，肉眼觀見腫物為皮膚及脂肪組織，水腫明顯，邊界不清。病理:(右小腿)皮膚組織真皮內(nèi)膠原纖維增生、斷裂伴黏液水腫，符合甲亢皮膚病變。予賽治片口服2個(gè)月后，患者甲狀腺功能檢驗(yàn)各指標(biāo)恢復(fù)正常，右小腿各腫物局部變小變平，但腫塊周邊皮膚彌漫性變硬。

2 討 論

脛前黏液性水腫是自身免疫性甲狀腺疾病的甲狀腺外癥狀之一,多見于Graves病患者。皮膚損害多和浸潤性突眼并存或先后發(fā)生，可伴或不伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥。其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為和浸潤性突眼相似，患者皮膚的成纖維細(xì)胞上具有促甲狀腺素受體樣免疫活性蛋白，自身抗體作用促使成纖維細(xì)胞增生、功能活躍，合成氨基葡聚糖增多，并局部沉積而引起局部黏液性水腫[1]。本病臨床上分為三型：(1)局限型，脛前和趾骨部發(fā)生大小不等的結(jié)節(jié)；(2)彌漫型，脛前和足部見彌漫堅(jiān)硬非凹陷性水腫斑塊；(3)象皮病型，彌漫堅(jiān)硬非凹陷性水腫斑塊，如象皮病樣，同時(shí)可伴有脛前和趾骨部大小不等的結(jié)節(jié)[2]。

結(jié)節(jié)性紅斑是一種皮下脂肪小葉間的急性、非特異性、炎性皮膚病，典型表現(xiàn)為發(fā)生于脛前紅色或紫紅色伴疼痛的皮下結(jié)節(jié)。常見于小腿伸側(cè)，青年女性多發(fā)，病程自限性，但易于復(fù)發(fā)。其典型病理表現(xiàn)為小葉間隔性脂膜炎。急性型早期為急性炎性改變,纖維間隔水腫,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,管周有炎性細(xì)胞浸潤排列成花簇狀,浸潤細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞,隨著疾病發(fā)展,淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞取代中性粒細(xì)胞,進(jìn)一步發(fā)展形成肉芽腫[3]。急性結(jié)節(jié)性紅斑病因不明，感染性因素是常見的病因之一。結(jié)節(jié)性紅斑是一種形態(tài)學(xué)診斷，故臨床上不能輕易滿足于這一診斷，而應(yīng)多方尋找病因。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致的脛前黏液水腫較少見，局限型在臨床上更少見，較易引起誤診。本病例因形態(tài)學(xué)上與結(jié)節(jié)性紅斑相似，初期被診為結(jié)節(jié)性紅斑，經(jīng)治療結(jié)節(jié)無明顯縮小，因不能確定性質(zhì)而行手術(shù)活檢才確診。本病例提示甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者合并明顯突眼且伴有脛前腫物時(shí)，我們要充分考慮到脛前黏液水腫局限型的可能性。臨床上對(duì)于脛前黏液水腫的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方法。維持正常的甲狀腺功能、戒煙等屬于基礎(chǔ)治療方法，局部外用糖皮質(zhì)激素是臨床治療該病的主要方法，病情嚴(yán)重的可給予激素及免疫抑制藥治療[4]。本例經(jīng)積極控制甲狀腺功能，兩月后脛前結(jié)節(jié)明顯縮小變平，內(nèi)科治療有效，提示早期正確診斷脛前黏液水腫結(jié)節(jié)型可避免不必要的手術(shù)。