江燕妮　楊菁菁　湯月可

【摘要】 目的：觀察不同劑量雌激素對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)及預(yù)后的影響。

方法：選取2018年1-12月本院采用宮腔鏡手術(shù)治療的中重度宮腔粘連患者50例。按照雌激素應(yīng)用劑量的不同將其分為對照組（n=18）、低劑量組（n=17）、高劑量組（n=15）。三組均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，均放置1枚IUD于子宮底部，在此基礎(chǔ)上對照組未應(yīng)用藥物;低劑量組給予戊酸雌二醇3 mg/d，高劑量組給予戊酸雌二醇9 mg/d。比較三組治療前后的子宮內(nèi)膜厚度、組織轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血清雌二醇（E2）及孕酮（P）、宮腔粘連情況。結(jié)果：低劑量組及高劑量組子宮內(nèi)膜厚度、組織TGF-β及VEGF、血清E2及P水平均高于對照組，低劑量組的組織TGF-β及VEGF均低于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;低劑量組及高劑量組的宮腔粘連情況均優(yōu)于對照組，低劑量組的宮腔粘連情況優(yōu)于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：低劑量雌激素對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)及預(yù)后的影響更好，在中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 不同劑量雌激素; 中重度宮腔粘連; 宮腔鏡手術(shù); 內(nèi)膜修復(fù); 預(yù)后

Influence of Different Doses of Estrogen for Endometrial Repair and Prognosis of Patients with Moderate and Severe Intrauterine Adhesions after Hysteroscopic Operation/JIANG Yanni，YANG Jingjing，TANG Yueke.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：00-009

【Abstract】 Objective：To observe the influence of different doses of estrogen for endometrial repair and prognosis of patients with moderate and severe intrauterine adhesions after hysteroscopic operation.Method：A total of 50 patients with moderate and severe intrauterine adhesions treated by hysteroscopy in our hospital from January to December 2018 were selected.According to the different doses of estrogen，they were divided into control group（n=18），low-dose group（n=17）and high-dose group（n=15）.All three groups underwent hysteroscopic separation of intrauterine adhesions，and one IUD was placed at the bottom of the uterus，on this basis，the control group did not use drugs，the low-dose group was given estradiol valerate 3 mg/d，and high-dose group was given estradiol valerate 9 mg/d.The endometrial thickness，transforming growth factor-β（TGF-β）and vascular endothelial growth factor（VEGF）in tissues，serum estradiol（E2）and progesterone（P），and intrauterine adhesion before and after treatment in three groups were compared.Result：The endometrial thickness，tissue TGF-β and VEGF，serum E2 and P levels in low-dose group and high-dose group were higher than those of control group，the tissue TGF-β and VEGF in low dose group were lower than those of high dose group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The intrauterine adhesions in low dose group and high dose group were better than those of control group，the intrauterine adhesions in low dose group were better than those of high dose group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Low dose estrogen has better effect on endometrial repair and prognosis in patients with moderate and severe intrauterine adhesions after hysteroscopy，it has higher application value in patients with moderate and severe intrauterine adhesions after hysteroscopy.

【Key words】 Different doses of estrogen; Moderate and severe intrauterine adhesions; Hysteroscopic operation; Endometrial repair; Prognosis

First-authors address：Nanhai Hospital Southern Medical University，F(xiàn)oshan 528244，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.002

宮腔粘連的臨床危害較大，尤其是中重度宮腔粘連，可導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等情況，對患者的危害較大。且受多種因素影響，宮腔粘連的發(fā)病率持續(xù)呈現(xiàn)較高的狀態(tài)，因此對宮腔粘連尤其是中重度宮腔粘連的治療研究多見。臨床中采用宮腔鏡治療本病的研究多見[1-2]，而研究普遍顯示患者治療后的再粘連率仍較高，雌激素作為本類患者術(shù)后的輔助用藥，對其應(yīng)用劑量的研究差異卻相對突出[3-4]。本研究就不同劑量雌激素對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)及預(yù)后的影響進(jìn)行觀察與比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月本院采用宮腔鏡手術(shù)治療的中重度宮腔粘連患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中重度宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn);研究前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行同類中藥或激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腎、肝等臟器功能障礙，手術(shù)禁忌或者與研究有關(guān)的用藥禁忌者;合并精神病患者;生殖系統(tǒng)先天性缺陷或畸形者;合并內(nèi)分泌疾病者，如甲狀腺疾病等;存在其他可能引起異常陰道流血的病理情況，如宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、婦科腫瘤等。按照雌激素應(yīng)用劑量的不同將其分為對照組18例、低劑量組17例、高劑量組15例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)方法：宮腔鏡下子宮粘連電切手術(shù)于全身靜脈麻醉下，由高年資婦科醫(yī)師完成?；颊呔胖肐UD（O形金屬環(huán)）1枚于子宮底部。在此基礎(chǔ)上，對照組未應(yīng)用藥物;低劑量組以戊酸雌二醇（德國先靈制藥公司，原注冊證號(hào)H20120369，規(guī)格：1 mg×21片）治療，1 mg/次，3次/d，應(yīng)用21 d;高劑量組給予戊酸雌二醇3 mg/次，3次/d，應(yīng)用21 d，另外高劑量組最后5 d加用10 mg/d醋酸甲羥孕酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020715，規(guī)格：

2 mg×100片）。三組均停藥7 d后進(jìn)行下個(gè)月的治療，均于治療3個(gè)月后進(jìn)行指標(biāo)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組治療前后的子宮內(nèi)膜厚度、組織轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血清雌二醇（E2）及孕酮（P）、宮腔粘連情況。（1）檢測方法：采集子宮內(nèi)膜組織，進(jìn)行組織TGF-β及VEGF的檢測，以免疫組化法進(jìn)行操作;采集靜脈血4.0 mL，離心后取血清進(jìn)行血清E2及P的檢測，檢測采用酶聯(lián)免疫法，以指標(biāo)對應(yīng)的試劑盒進(jìn)行定量檢測。

（2）宮腔粘連情況，采用宮腔鏡進(jìn)行檢查，以美國生育協(xié)會(huì)（AFS）宮腔粘連評分情況進(jìn)行評估，即根據(jù)在宮腔鏡下觀察宮腔粘連的范圍、類型及月經(jīng)情況進(jìn)行綜合評估，評估標(biāo)準(zhǔn)：粘連累及面積<1/3、1/3～2/3及>2/3分別計(jì)為1、2、3分;按粘連的病理分型，膜性粘連1分，膜性、肌性及結(jié)締組織粘連2分，僅見肌性、結(jié)締組織粘連4分;在月經(jīng)的變化中，正常、月經(jīng)稀少及閉經(jīng)分別計(jì)為0、2、4分。上述評估方面的總分為最終評估得分，總分1～4、5～8、9～11分依次為輕度、中度及重度[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 對照組年齡21～40歲，平均（28.2±3.3）歲;孕次1～4次，平均（2.0±0.6）次;宮腔操作次數(shù)1～5次，平均（2.7±0.6）次。低劑量組年齡20～39歲，平均（27.9±3.5）歲;孕次1～5次，平均（2.1±0.3）次;宮腔操作次數(shù)1～5次，平均（2.8±0.7）次。高劑量組年齡21～39歲，平均（28.3±3.1）歲;孕次1～3次，平均（2.2±0.5）次;宮腔操作次數(shù)1～6次，平均（2.6±0.8）次。三組年齡、孕次及宮腔操作次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、組織TGF-β及VEGF比較 治療前，三組子宮內(nèi)膜厚度、組織TGF-β及VEGF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組子宮內(nèi)膜厚度、TGF-β及VEGF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中低劑量組及高劑量組子宮內(nèi)膜厚度、TGF-β及VEGF水平均高于對照組，低劑量組TGF-β及VEGF低于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組治療前后血清E2及P比較 治療前，三組血清E2及P比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組血清E2及P比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中低劑量組及高劑量組的血清E2及P均高于對照組（P<0.05），而低劑量組與高劑量組的血清E2及P比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組治療前后宮腔粘連情況比較 治療前，三組宮腔粘連情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，低劑量組及高劑量組的宮腔粘連情況均優(yōu)于對照組，低劑量組的宮腔粘連情況優(yōu)于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

宮腔粘連在臨床多見，手術(shù)是治療宮腔粘連的常用方式之一，但是本類治療方式治療后的再粘連發(fā)生率較高，尤其是中重度宮腔粘連的再粘連率極高，因此對于宮腔粘連宮腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行輔助用藥以控制復(fù)發(fā)的意義較高[6-7]。臨床中以雌激素輔助術(shù)后治療的研究多見，但是關(guān)于雌激素的應(yīng)用具體效果及應(yīng)用劑量對其治療的效果影響仍不足，尤其是對于高劑量與低劑量應(yīng)用價(jià)值的探究。有研究認(rèn)為，高劑量的雌激素更有助于改善子宮內(nèi)膜的容受性，對于粘連的治療效果較好[8-9]，但是也有研究認(rèn)為，過高劑量的雌激素可起到不良作用，如可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的纖維化情況突出，進(jìn)而導(dǎo)致粘連的再次發(fā)生，反而不利于宮腔粘連的治療與預(yù)后[10-12]，故對于雌激素應(yīng)用劑量的細(xì)致探究意義較高。

本研究就不同劑量雌激素對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)及預(yù)后復(fù)發(fā)的影響進(jìn)行觀察與比較，結(jié)果顯示，低劑量組及高劑量組子宮內(nèi)膜厚度、TGF-β及VEGF、血清E2及P水平均高于對照組，低劑量組的組織TGF-β及VEGF低于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;低劑量組及高劑量組的宮腔粘連情況均好于對照組，低劑量組的宮腔粘連情況好于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果說明高劑量的雌激素對于宮腔粘連的控制效果并未見提升，反而可導(dǎo)致宮腔組織纖維化的情況，進(jìn)而導(dǎo)致再次粘連的發(fā)生，因此認(rèn)為低劑量（3 mg/d）的雌激素應(yīng)用價(jià)值相對更高。分析原因，雌激素對于本類手術(shù)患者子宮內(nèi)膜狀態(tài)的改善具有促進(jìn)作用，而過量的雌激素不僅對于子宮內(nèi)膜有效增殖無明顯效果[13-15]，且可使TGF-β及VEGF過度表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致纖維化的發(fā)生[16-19]，因此認(rèn)為低劑量的雌激素即可保證宮腔粘連患者術(shù)后的子宮內(nèi)膜生殖，臨床效果相對較好[20-22]。

綜上所述，低劑量雌激素對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)及預(yù)后的影響更好，在中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2019-06-13） （本文編輯：董悅）