張曉英 嵇朝暉

[摘要] 目的 觀察分析重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生的危險因素及防治措施。 方法 選取我院2016年3月～2018年3月ICU收治的實施機械通氣治療患者為研究對象，根據(jù)VAP診斷標準分為觀察組（VAP患者）及對照組（未發(fā)生VAP患者），觀察并對比兩組相關危險因素、臨床特點、病原菌具體分布情況及預后。 結(jié)果 觀察組留置胃管、深靜脈導管、抑酸劑與H2的應用、高齡、機械通氣時間>3 d、營養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應用、慢性肺疾病等危險因素占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;進行多因素Logistic回歸分析表明，留置胃管、深靜脈導管、抑酸劑與H2的應用、高齡、機械通氣時間>3 d、營養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應用、慢性肺疾病是ICU患者機械通氣VAP發(fā)生的獨立影響因素。觀察組患者病原菌培養(yǎng)菌株為235株，其中146株（62.1%）革蘭陰性菌（G-桿菌），37株（15.7%）革蘭陽性菌（G+球菌），其余52株（22.1%）為真菌;觀察組死亡率（34.2%）高于對照組（2.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。G-桿菌對頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀及哌拉西林/他唑巴坦有著相對較低的耐藥性。G+球菌中以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主，且二者對萬古霉素的敏感性為100.0%。 結(jié)論 ICU使用機械通氣治療患者VAP發(fā)生危險因素多，應根據(jù)患者具體情況盡量將機械通氣時間減少，對ICU內(nèi)消毒隔離等基礎措施進行加強，以有效控制VAP發(fā)生，降低患者死亡風險。

[關鍵詞] 呼吸機相關性肺炎;機械通氣;危險因素;預防措施

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）20-0108-04

Risk factors and preventive measures of ventilator-associated pneumonia in ICU patients

ZHANG Xiaoying? ?JI Zhaohui

Department of Emergency， the First Peoples Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000，China

[Abstract] Objective To observe and analyze the risk factors and prevention measures of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients in intensive care unit （ICU）. Methods Patients who underwent mechanical ventilation in ICU of our hospital from March 2016 to March 2018 were enrolled in the study. They were divided into observation group （VAP patients） and control group（no VAP patients） according to the VAP diagnostic criteria. The risk factors， clinical features， specific distribution of pathogens and prognosis of the two groups were observed and compared. Results In the observation group， proportions of risk factors including the application of gastric tube， deep vein catheter， antacid and H2， advanced age， mechanical ventilation time >3 d， malnutrition， application of adrenal cortex hormones， and chronic lung disease were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed indwelling gastric tube， deep vein catheter， antacid and H2 application， advanced age， mechanical ventilation time>3 d， malnutrition， adrenal cortical hormone application， and chronic lung diseases were independent influencing factors for the occurrence of mechanical ventilation VAP in ICU patients. The number of pathogen culture strains of the observation group was 235， of which 146（62.1%） were Gram-negative bacteria （G-bacillus）， 37 （15.7%） were Gram-positive bacteria （G+ cocci）， and the remaining 52 （22.1%） were fungus. The mortality rate of the observation group （34.2%） was higher than that of the control group （2.6%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. G-bacilli had relatively low resistance to ceftazidime， imipenem statin and piperacillin tazobactam. G+ cocci were mainly Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus， and their sensitivity to vancomycin was 100.0%. Conclusion There are many risk factors for VAP in patients using mechanical ventilation in ICU. The mechanical ventilation time should be reduced as much as possible according to the patients' specific conditions. The basic measures such as disinfection and isolation in the ICU should be strengthened to effectively control the occurrence of VAP and reduce the risk of death.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia; Mechanical ventilation; Risk factors; Preventive measures

ICU是整個醫(yī)院部門中使用呼吸機最為頻繁的科室，因此也導致ICU成為整個醫(yī)院部門中呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生最為密集的科室[1，2]。對于危重癥患者而言，臨床救治時使用呼吸機是治療的關鍵，然而呼吸機的長時間使用也增加了患者VAP發(fā)生幾率，VAP是臨床上常見的也是最為嚴重的醫(yī)院感染性疾病之一，VAP患者發(fā)病率不斷上升使其成為首要的威脅機械通氣患者生命的重大問題[3，4]。諸多臨床研究證實，使用呼吸機進行輔助通氣患者發(fā)生VAP幾率為9%～70%，患者在救治期間一旦合并VAP，不僅增加臨床治療難度，更甚者將威脅患者生命安全，ICU患者若伴發(fā)VAP，其死亡率為15%～45%[5，6]。為對ICU使用呼吸機患者VAP發(fā)生情況進行更好的防控，本研究對我院2016年3月～2018年3月收治的ICU機械通氣時間≥2 d的患者臨床資料進行分析，旨在觀察患者VAP發(fā)生危險因素，并針對該危險因素提出具體的預防措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月～2018年3月ICU收治的實施機械通氣治療患者為研究對象，機械通氣時間均≥2 d，選擇73例發(fā)生VAP為觀察組，77例未發(fā)生VAP患者為對照組。觀察組男43例，女30例;年齡32～80歲，平均（57.48±8.64）歲;機械通氣時間2～30 d，平均（16.74±6.51）d;基礎疾病：慢性阻塞性肺病30例，腦血管疾病21例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，腫瘤4例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者及其他疾病者8例。對照組男44例，女33例;年齡31～81歲，平均（58.41±8.74）歲;機械通氣時間2～30 d，平均（16.45±6.57）d;基礎疾病：慢性阻塞性肺病32例，腦血管疾病22例，多發(fā)性創(chuàng)傷12例，腫瘤4例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者及其他疾病者7例。兩組患者在性別、年齡、機械通氣時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 調(diào)查方法

通過對患者性別、年齡、相關危險因素、主要疾病基礎、病原菌分布、病原菌耐藥特點、臨床特點、疾病轉(zhuǎn)歸等進行統(tǒng)計學處理。

1.3 診斷標準

根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸學分會制定《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南（草案）》[7]確定VAP確診標準：①使用呼吸機機械通氣時間≥2 d后發(fā)生的肺炎;②發(fā)生肺炎后的胸片檢查顯示，同發(fā)生VAP前胸片相比，患者出現(xiàn)新炎癥病灶或肺內(nèi)浸潤性陰影;③濕性啰音或肺實變征。符合上述條件者需具備下列條件：①血清白細胞計數(shù)（White blood cell，WBC）>10×1010/L或<4×1010/L;②伴或不伴核左移;③發(fā)病后經(jīng)氣管分泌物中發(fā)現(xiàn)新病原體;④體溫>37.5℃;⑤呼吸道分泌物明顯增多且呈膿性。

1.4 標本采集

利用帶標本的收集瓶及一次性無菌吸痰管，通過氣管導管對氣道內(nèi)分泌物進行提取后，即刻送檢。

1.5 藥敏試驗與鑒定

根據(jù)常規(guī)方法對細菌實施分離，利用法國梅里埃公司提供的API細菌鑒定板條及ATB-Expression分析儀進行鑒定。使用英國Oxoid公司提供紙片，利用K-B法進行藥敏試驗。根據(jù)CLSI-NCCLStl2007年藥敏規(guī)定判斷藥敏結(jié)果。使用API系統(tǒng)進行真菌鑒定，質(zhì)控菌株包括肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）及金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）] 表示。采用χ2檢驗對ICU患者機械通氣VAP發(fā)生的可能影響因素進行單因素分析，采用Logistic回歸分析研究ICU患者機械通氣VAP發(fā)生的獨立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

包括宿主防御機制減弱、病原菌侵襲風險與機會上升等。ICU機械通氣患者危險因素包括留置胃管、深靜脈導管、抑酸劑與H2的應用、高齡、機械通氣時間>3 d、營養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應用、慢性肺疾病等，觀察組患者各危險因素發(fā)生情況占比均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2多因素分析

將單因素分析P<0.05的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，方法選擇逐步進入法，進入和排除標準分別為0.05和0.10，留置胃管、深靜脈導管、抑酸劑與H2的應用、高齡、機械通氣時間>3 d、營養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應用、慢性肺疾病是ICU患者機械通氣VAP發(fā)生的獨立影響因素。見表2。

2.3 病原菌分布

對觀察組73例VAP患者呼吸道分泌物標本進行病原菌培養(yǎng)共培養(yǎng)出235株病原菌，其中146株革蘭陰性菌（G-桿菌），占62.1%;37株革蘭陽性菌（G+球菌），占15.7%;其余52株為真菌，占22.1%，且真菌同其他陰性菌共存。見表3。

2.4 病原菌耐藥性

G-桿菌對頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀及哌拉西林/他唑巴坦有著相對較低的耐藥性。G+球菌中以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主，且二者對萬古霉素的敏感性為100.0%，見表4、5。150例患者治療時使用抗菌藥物均≥2種，其中111例患者使用2種抗菌藥，39例使用3種，抗菌藥物的使用時間均>20 d，其中時間最長為72 d。

2.5 治療結(jié)果、死亡原因

73例VAP患者中，25例（34.2%）死亡，其中8例（32.0%）為原發(fā)病死亡，13例（52.0%）為多器官衰竭，3例（12.0%）感染性休克，1例（4.0%）放棄治療。而對照組77例未發(fā)生VAP患者中有2例（2.6%）死亡，均為原發(fā)病死亡。觀察組死亡率（34.2%）高于對照組（2.6%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.549，P<0.05）。

3 討論

VAP屬于特殊且常見的醫(yī)院獲得性肺炎的一種，是指患者在使用呼吸機機械通氣>2 d后出現(xiàn)的非實質(zhì)性炎癥，屬于常見的機械通氣治療并發(fā)癥[8]。對患者實施機械通氣，需為患者進行人工氣道的建立，實施氣管切開、氣管插管等諸多侵入性的有創(chuàng)操作，有創(chuàng)操作的實施極易對黏膜上皮造成損傷，使得黏膜纖毛運動功能明顯降低，致使上呼吸道防御功能明顯下降，從而方便病原菌的侵入與感染[9，10]。此外，因開放的人工氣道，將導致氣道內(nèi)原有的正常生理環(huán)境出現(xiàn)變化，患者咽反射減弱，上氣道溫濕功能及屏障將明顯減弱甚至喪失，嚴重破壞上氣道天然屏障，氣道內(nèi)正常環(huán)境將發(fā)生異樣改變;與此同時插管帶來的損傷將對氣道黏膜防御機制產(chǎn)生破壞作用，纖毛清除能力及吞咽功能被削弱，細菌可沿氣管插管與氣道間間隙或直接進入下呼吸道從而誘發(fā)感染[11，12]。本研究進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示留置胃管、深靜脈導管、抑酸劑與H2的應用、高齡、機械通氣時間>3 d、營養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應用、慢性肺疾病均是ICU患者機械通氣VAP發(fā)生的獨立影響因素。因此在在實施治療時最大限度避免額外的侵入性操作，能夠明顯預防AVP發(fā)生。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，73例VAP感染患者中致病菌主要包括G+、G-及真菌，其中G-桿菌占優(yōu)勢，其次為G+球菌及真菌，同李淑媛等[13]研究結(jié)果相一致。G-桿菌中最為常見的病原菌類型為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及大腸埃希菌，隨著研究的深入并結(jié)合其他研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌不斷的占據(jù)主要地位且有將銅綠假單胞菌取代而成為VAP患者主要致病病原菌的趨勢，該結(jié)果同諸多報道中的VAP患者以銅綠假單胞菌為主要致病菌的結(jié)論并不相符[14]。G-桿菌中諸多病原菌均為耐藥菌，其中鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦等均敏感性較好，且鮑曼不動桿菌在臨床上感染率有不斷上升的趨勢，考慮其原因在于：①臨床上治療疾病時廣泛使用廣譜抗生素，使得大量的敏感致病菌被殺滅，而鮑曼不動桿菌有著較強耐藥性卻存活下來;②95%的鮑曼不動桿菌將生成頭孢菌素酶，致使頭孢菌素出現(xiàn)廣泛耐藥情況[15]?；颊哒婢腥景l(fā)生風險上升考慮與以下幾方面有關：①患者抵抗能力差、機體狀態(tài)不佳、長時間住院治療導致其發(fā)生交叉感染風險增加;②患者治療過程中長時間大量使用激素及抑制劑，使得機體抵抗能力變?nèi)?③實施氣管插管等侵入性有創(chuàng)操作，損傷局部防御機制，使得病原菌由上呼吸道向下呼吸道蔓延更加容易;④治療過程中患者長時間大量使用廣譜抗生素，致使擁有耐藥條件的致病病原菌不斷增殖，導致機體菌群失調(diào)，從而致使真菌感染風險增加[16]。劉華龍等[17]研究結(jié)果指出，諸多G-桿菌均對阿米卡星有著極佳的敏感性，考慮可能與阿米卡星近幾年在臨床上應用較少有一定關聯(lián)性，因此在對患者實施經(jīng)驗治療時可與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用，以促進臨床治療耐藥性降低，使得治療效果提升。此外本研究結(jié)果顯示，耐藥球菌出現(xiàn)耐藥性幾率極高，且多屬于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、喹諾酮類抗菌藥及青霉素類抗菌藥均有著極高的耐藥性，而對萬古霉素等抗菌藥較敏感，且研究中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株。針對甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者必須實施嚴格的隔離治療，并給予患者萬古霉素等敏感性高耐藥性低的抗菌藥物治療，在實施經(jīng)驗性治療時對抗菌藥物的選擇必須考慮到該細菌感染疾病。在得到藥敏試驗結(jié)果及細菌培養(yǎng)結(jié)果之前，早期最初的經(jīng)驗性治療及抗菌藥物治療均能夠促進患者預后明顯改善，而當臨床獲得藥敏試驗結(jié)果與細菌培養(yǎng)結(jié)果后，則需結(jié)合患者病情及實驗結(jié)果對患者臨床抗菌藥物的使用范圍針對性的縮小，必要時可聯(lián)合1種甚至2種及以上抗菌藥物實施不同抗菌機制治療，以促進治療結(jié)果提升[18-20]。

綜上所述，ICU機械通氣患者發(fā)生VAP相關危險因素多種多樣，在實施治療時最大限度將危險性降低，避免額外的侵入性操作，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素并對抗生素用藥情況進行調(diào)整、控制患者糖皮質(zhì)激素及抑酸藥的使用、給予患者營養(yǎng)支持、采用綜合性的防治措施可減少VAP的發(fā)生，降低患者死亡風險。

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