何燕燕 朱海勇

[摘要] 目的 分析中心靜脈壓在連續(xù)性血液凈化治療的膿毒癥患者護(hù)理中的意義。 方法 選擇我院膿毒癥休克液體復(fù)蘇后CVP>20 cmH2O患者（收治時間為2017年7月～2018年9月）共20例，均予以正壓機(jī)械通氣和連續(xù)性血液凈化治療，連續(xù)性血液凈化的初始凈超量控制在8 mL/（kg·h），之后逐漸使得8 h內(nèi)的目標(biāo)值為12 cmH2O，當(dāng)連續(xù)性血液凈化下降1 cmH2O則凈超量調(diào)整為0，維持穩(wěn)定5 min。對不同凈超量時各項指標(biāo)變化進(jìn)行觀察。 結(jié)果 與凈超量為0時對比，發(fā)現(xiàn)心指數(shù)（凈超量為10 mL/（kg·h）、平均動脈壓（凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）之間指標(biāo)的差異性顯著（P<0.05）;與凈超量為0時對比，發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓[凈超量分別為18、20、25、30、35 mL/（kg·h）]、心率[凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）]、心指數(shù)（凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）之間指標(biāo)的差異性顯著（P<0.05）。 結(jié)論 中心靜脈壓只能在一定的范圍之內(nèi)對容量狀態(tài)進(jìn)行反應(yīng)，臨床護(hù)理工作需要結(jié)合患者的中心靜脈壓、心指數(shù)進(jìn)行容量狀況判斷并實施護(hù)理干預(yù)措施。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈壓;連續(xù)性血液凈化;護(hù)理;膿毒癥

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）20-0147-03

Significance of central venous pressure in the care of patients with sepsis treated by continuous blood purification

HE Yanyan? ?ZHU Haiyong

Taizhou Central Hospital，Taizhou College Affiliated Hospital， Taizhou? ?318000， China

[Abstract] Objective To analyze the significance of central venous pressure in the care of patients with sepsis treated by continuous blood purification. Methods A total of 20 patients with CVP >20 cmH2O after fluid resuscitation due to septic shock in our hospital（received from July 2017 to September 2018） were selected. The patients were given positive pressure mechanical ventilation and continuous blood purification treatment. The initial net overdose of continuous blood purification was controlled at 8 mL/（kg·h）， and then gradually achieving a target value of 12 cmH2O within 8 h. If continuous blood purification dropped by 1 cmH2O， the net overdose was adjusted to 0 and remained stable for 5 min. The changes of various indicators in different net overdoses were observed. Results Compared to the net overdose of 0， the cardiac index with a net overdose of 10 mL/（kg·h） was significantly different; the mean arterial pressure at the net overdose of 18， 20， and 25 mL/（kg·h） was significantly different; the central venous pressure at the net overdose of 18，20，25，30， and 35 mL/（kg·h） was significantly different; the heart rates at the net overdose of 18， 20， and 25 mL/（kg·h） were significantly different; and the heart indices at the net overdose of 18， 20， and 25 mL/（kg·h） were significantly different（P<0.05）. Conclusion The central venous pressure can only respond to the state of the volume within a certain range. The clinical nursing work needs to combine the patient's central venous pressure and heart index to judge the volume status and implement nursing intervention measures.

[Key words] Central venous pressure; Continuous blood purification; Nursing; Sepsis

連續(xù)性血液凈化屬于目前治療膿毒癥等疾病的重要方式，血液透析技術(shù)是衍生連續(xù)性血液凈化的基礎(chǔ);膿毒癥患者在予以連續(xù)性血液凈化治療的過程中，需要對其容量準(zhǔn)確評估，而中心靜脈壓是目前測量容量負(fù)荷的基礎(chǔ)，但是，近年來有研究對中心靜脈壓評估容量的價值產(chǎn)生了質(zhì)疑。本文對膿毒癥患者予以中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）在連續(xù)性血液凈化（continue blood purification，CBP）治療，并配以護(hù)理干預(yù)措施，以此分析中心靜脈壓在連續(xù)性血液凈化治療過程中的護(hù)理價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究選擇膿毒癥休克液體復(fù)蘇后CVP>20 cmH2O患者共20例，收治時間為2017年7月～2018年9月。20例膿毒癥休克液體復(fù)蘇后CVP>20 cmH2O患者的臨床癥狀與2001年“國際膿毒癥定義會議”推薦的膿毒癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)相符合。20例膿毒癥休克液體復(fù)蘇后CVP>20 cmH2O患者中，男15例、女5例;年齡42～62歲，平均（52.22±5.12）歲;原發(fā)病為多發(fā)性創(chuàng)傷患者7例、原發(fā)病為腹部手術(shù)后患者6例、原發(fā)病為急性重癥胰腺炎患者4例、原發(fā)病為肺部感染患者3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：正壓機(jī)械通氣的模式是容量控制通氣，8～10 mL/kg的潮氣量、13～19次/min的呼吸頻率，6～10 cmH2O的壓力支持和3 cmH2O的呼氣末正壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心肺疾患者。

1.2 方法

連續(xù)性血液凈化的治療方式：應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)股靜脈將單針雙腔管進(jìn)行留置并建立體外循環(huán);應(yīng)用自動床旁連續(xù)血濾系統(tǒng)、管道濾器治療，調(diào)整CVVH模式，置換液應(yīng)用前稀釋法，控制流量每小時2000～3000 mL，血流速每小時120～150 mL，調(diào)整超濾量初始量為8 mL/（kg·h）;連續(xù)性血液凈化治療期間依據(jù)中心靜脈壓數(shù)值變化調(diào)整，控制下降速度在每小時1～2 mL;常規(guī)肝素抗凝，對活化凝血活酶時間測定，以此對肝素用量調(diào)整，維持活化凝血活酶時間是其1.5～2.5倍[1-2]。

行中心靜脈及股靜脈穿刺置管，對患者的中心靜脈壓、平均動脈壓、心率數(shù)據(jù)指標(biāo)應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測;中心靜脈壓采用呼氣末測定;連續(xù)性血液凈化的初始凈超量為8 mL/（kg·h），之后逐漸使得8 h內(nèi)的目標(biāo)值為12 cmH2O，當(dāng)連續(xù)性血液凈化下降1 cmH2O則凈超量調(diào)整為0，維持穩(wěn)定5 min。采用多普勒超聲心輸出量監(jiān)測儀對心指數(shù)測量[3-4]。不同凈超量分別是0、6、10 mL/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

不同凈超量時各項指標(biāo)變化（中心靜脈壓、心率、平均動脈壓、心指數(shù)）進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計數(shù)（基線資料比率分析）資料采用χ2檢驗，計量（中心靜脈壓、心率、平均動脈壓、心指數(shù)）資料分別用t檢驗，用率、均數(shù)表示，P<0.05則有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

與凈超量為0時對比，發(fā)現(xiàn)心指數(shù)（凈超量為10 mL/（kg·h）、平均動脈壓（凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）之間指標(biāo)的差異性顯著（P<0.05）;與凈超量為0時對比，發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓[凈超量分別為18、20、25、30、35 mL/（kg·h）]、心率[凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）]、心指數(shù)[凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）]之間指標(biāo)的差異性顯著（P<0.05）。見表1。

3 討論

中心靜脈壓指上、下腔靜脈或右心房壓力;中心靜脈壓可以對血容量、右心前負(fù)荷、右心功能進(jìn)行有效評價[5-6];一般情況下，中心靜脈壓的正常范圍在5～12 cmH2O;測量中心靜脈壓的方式十分簡單且容易操作，就目前而言，是評估容量的重要參考指標(biāo)[7-8]。動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓有利于維持平衡水、電解質(zhì)及出入量，是目前臨床指導(dǎo)連續(xù)性血液凈化治療的基礎(chǔ)。當(dāng)中心靜脈壓較高時則需要將增加超濾量，當(dāng)中心靜脈壓較低時則需要將降低超濾量[9-10]。血容量也不是構(gòu)建中心靜脈壓的主要因素，多種因素均會影響中心靜脈壓，如：胸腔壓力、心肌收縮力和心血管順應(yīng)性等，上述因素均會對血容量的判斷造成影響。有研究顯示，僅依靠心臟前負(fù)荷的指標(biāo)并不能對心臟的容量反應(yīng)有效評估，學(xué)者認(rèn)為，測量中心靜脈壓也并不能達(dá)到對容量狀態(tài)、心臟前負(fù)荷指標(biāo)進(jìn)行評估的作用，這是由于中心靜脈壓與心指數(shù)大小的兩個功能曲線所互相決定，因此，對中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測的同時還要考慮到心指數(shù)大小[11-12]。

連續(xù)性血液凈化治療除去常規(guī)的優(yōu)勢性之外，還可以在治療的過程中調(diào)節(jié)超濾量并對心臟的容量負(fù)荷有效改善，而實施常規(guī)護(hù)理的同時，護(hù)理干預(yù)的重點還要在對連續(xù)性血液凈化治療期間行液體管理，要有效監(jiān)測患者的容量狀況[13-14];隨著連續(xù)性血液凈化超濾治療的進(jìn)行，開始不斷改善患者的容量負(fù)荷;中心靜脈壓并不會隨著容量負(fù)荷改善而降低，因此，就此時而言，中心靜脈壓并不能對患者的容量變化有效且準(zhǔn)確的反映[15-16]。

中心靜脈壓在12～21 cmH2O范圍之中時可以對機(jī)械通氣膿毒癥患者的容量狀態(tài)進(jìn)行反映，具有一定程度上的指導(dǎo)價值，并且，患者在此時的心率也會有所改變[17-18]，因此，在行連續(xù)性血液凈化超濾過程中，中心靜脈壓要維持在正常的范圍之上，若數(shù)值低于正常數(shù)值則要降低超濾量，以此避免患者出現(xiàn)容量不足的情況[19-20]。

結(jié)合數(shù)據(jù)：與凈超量為0時對比，發(fā)現(xiàn)心指數(shù)（凈超量為10 mL/（kg·h）、平均動脈壓[凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）]之間指標(biāo)的差異性顯著（P<0.05）;與凈超量為0時對比，發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓（凈超量分別為18、20、25、30、35 mL/（kg·h）、心率[凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）]、心指數(shù)[凈超量分別為18、20、25 mL/（kg·h）]之間指標(biāo)的差異性顯著（P<0.05）;由此可見，中心靜脈壓只能在一定的范圍之內(nèi)對容量狀態(tài)進(jìn)行反應(yīng)，臨床護(hù)理工作需要結(jié)合患者的中心靜脈壓、心指數(shù)進(jìn)行容量狀況判斷并實施護(hù)理干預(yù)措施，以此調(diào)節(jié)超濾量，達(dá)到穩(wěn)定最佳容量負(fù)荷的實施效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高敏，王宇迪，田李星，等.成人膿毒癥護(hù)理的最新進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22（5）：557-560.

[2] 王慧.焦點解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的護(hù)理效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（19）：159-162.

[3] 陳巧紅，羅良劍.膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的護(hù)理[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（6）：807-809.

[4] 范燕蘭，魏秀玲，黃秀孌.膿毒癥患者早期采取導(dǎo)向性護(hù)理干預(yù)的臨床效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018， 12（16）：181-182.

[5] Janz David R，Bastarache，Julie A，Rice，et al.Randomized，placebo-controlled trial of acetaminophen for the reduction of oxidative injury in severe sepsis：The acetaminophen for the reduction of oxidative injury in severe sepsis trial[J]. Critical Care Medicine，2015，43（3）：534-541.

[6] 張玲，張越新，黃春華，等.膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者臨床特點及預(yù)后影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（14）：2105-2108.

[7] Casserly Brian，Phillips，Gary S，et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion：Results from the surviving sepsis campaign database[J]. Critical Care Medicine，2015，43（3）：567-573.

[8] 祁芳園，林浙兵，李之訴.膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者不同俯臥位通氣治療效果比較及護(hù)理措施[J].中華臨床感染病雜志，2017，10（4）：298-301.

[9] Chen GY，Chen X，King S，et al.Amelioration of sepsis by inhibiting sialidase-mediated disruption of the CD24-SiglecG interaction.Comments Comment in：Nat rev drug discov. 2011 Jun;10（6）：416; PMID：21629291，Comment in：Nat Biotechnol. 2011 May;29（5）：406-7;PMID：2155 2240[J].Nature Biotechnology，2011，29（5）：428-435.

[10] 蘇曉萍，張麗萍，林瑋斌.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后相關(guān)尿源性膿毒癥患者五例的急救與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2015，32（4）：55-57.

[11] 吳澳.連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者的護(hù)理分析[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2017，32（12）：93-94.

[12] Rhodes，Andrew，Phillips，et al. The surviving sepsis campaign bundles and outcome：Results from the international multicentre prevalence study on sepsis（the IMPreSS study）[J].Intensive Care Medicine，2015，41（9）：1620-1628.

[13] 黃美紅，黃可可，林茂恩，等.膿毒癥心肌損傷的早期診治與護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（2）：122-125.

[14] 陳浣怡.上尿路腔內(nèi)取石術(shù)后尿源性膿毒癥的早期觀察和護(hù)理[J].全科護(hù)理，2017，15（21）：2639-2640.

[15] Baharoon，Salim，Telmesani，et al.Community-versus nosocomial-acquired severe sepsis and septic shock in patients admitted to a tertiary intensive care in Saudi Arabia，etiology and outcome[J].Journal of Infection and Public Health，2015，8（5）：418-424.

[16] 涂淑貞，萬國英，黃承明.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)重癥膿毒癥患者的護(hù)理[J].醫(yī)療裝備，2017，30（19）：184-186.

[17] Cvetkovic，Mirjana，Lutman，et al. Timing of death in children referred for intensive care with severe sepsis：Implications for interventional studies[J].Pediatric Critical Care Medicine：A Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies，2015，16（5）：410-417.

[18] 祁芳園，林浙兵，李之訴.創(chuàng)傷弧菌膿毒癥早期連續(xù)血液凈化技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華臨床感染病雜志，2016，9（1）：72-74.

[19] 戴喜明，高青豹，胡清甫.醒腦靜注射液聯(lián)合床旁高流量持續(xù)血液凈化治療膿毒性休克 48例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（14）：1978-1980.

[20] 堯國勝，李軍.急性重癥中毒血液凈化治療的進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，37（1）：131-134.