林達(dá)佳 吳健生 曾長青 陳林昊 黃海嘯

[摘要] 目的 探討右半結(jié)腸癌患者回腸周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及相關(guān)危險因素。 方法 回顧性分析2012年1月～2018年6月我院收治的259例右半結(jié)腸癌患者的臨床病理資料，對回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 本研究中總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.0%（114/259），而回腸周圍淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率僅為5.0%，其中盲腸部位腫瘤的回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.3%。單因素分析顯示回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)在腫瘤位置（P<0.001）、腫瘤分化程度（P=0.013）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脈管侵犯情況（P=0.001）等因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示盲腸部位的腫瘤其回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險是其他部位腫瘤的6.97倍（P=0.001，95%CI：2.246～21.626），且N分期為回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。 結(jié)論 回腸周圍淋巴結(jié)在右半結(jié)腸癌中轉(zhuǎn)移率較低，與其他部位的右半結(jié)腸癌相比，盲腸癌有較高的回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率;高N分期的右半結(jié)腸癌患者有較高的回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

[關(guān)鍵詞] 右半結(jié)腸癌;回腸周圍淋巴結(jié);轉(zhuǎn)移特點(diǎn);危險因素

[中圖分類號] R735.35? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0055-04

Clinical analysis of metastatic characteristics of lymph node metastasis around the ileum in patients with right colon cancer

LIN Dajia WU Jiansheng ZENG Changqing CHEN Linhao HUANG Haixiao

Department of Gastroenterology， Provincial Clinic College of Fujian Medical University， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To investigate the metastasis characteristics and related risk factors of lymph nodes around the ileum in patients with right colon cancer. Methods The clinical and pathological data of 259 patients with right colon cancer admitted to our hospital from January 2012 to June 2018 were retrospectively analyzed， and statistical analysis of risk factors related to lymph node metastasis around the ileum was performed. Results The total lymph node metastasis rate was 44.0%（114/259） in this study， while the overall metastatic rate of lymph node around the ileum was only 5.0%. The lymph node metastasis rate around the ileum in the cecal site tumor was 14.3%. Univariate analysis showed that there was significant difference in tumor location（P<0.001）， tumor differentiation（P=0.013）， TNM stage（P<0.001）， N stage（P<0.001）， and vascular invasion（P=0.001） of lymph node metastasis around the ileum. Logistic regression analysis showed that the risk of lymph node metastasis around the ileum was 6.97 times higher than that of other sites（P=0.001， 95%CI： 2.246-21.626）. N staging was an independent risk factor for lymph node metastasis around the iluem. Conclusion The rate of lymph node metastasis around the ileum is lower than that of right colon cancer. Compared with other right colon cancers， cecal cancer has a higher rate of lymph node metastasis around the ileum. Patients with high N stage right colon cancer have a higher rate of lymph node metastasis around the iluem.

[Key words] Right colon cancer; Lymph nodes around the ileum; Metastatic characteristics; Risk factors

右半結(jié)腸切除術(shù)是治療右側(cè)結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，它包括對含腫瘤在內(nèi)的結(jié)腸和末端回腸進(jìn)行整體根治性切除，并進(jìn)行充分的淋巴結(jié)清掃。大多數(shù)研究表明應(yīng)切除距離腫瘤邊緣至少5～10 cm結(jié)腸，包括足夠的淋巴結(jié)清掃有助于根治性手術(shù)后的病理分期及獲得更好的預(yù)后。多數(shù)研究關(guān)注于沿著回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近期研究表明，日本《大腸癌診療規(guī)約》提倡的D3淋巴結(jié)清掃[1]及全結(jié)腸系膜切除術(shù)[2]（Complete mesocolic excision，CME）可帶來更好的腫瘤學(xué)結(jié)局。結(jié)腸周圍的淋巴結(jié)分布主要是沿著供養(yǎng)血管，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移一般遵循由近及遠(yuǎn)的規(guī)律，但也存在著跳躍式轉(zhuǎn)移的可能，因此末端回腸系膜作為回結(jié)腸動脈的一個分支區(qū)域是右半結(jié)腸癌的可能淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，需進(jìn)行完整切除。目前較少研究報(bào)道回腸系膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，本文旨在分析右半結(jié)腸癌患者回腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)及相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2018年6月福建省立醫(yī)院收治的右半結(jié)腸癌患者259例進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)結(jié)腸腺癌;②腫瘤位置位于盲腸、升結(jié)腸或結(jié)腸肝曲者;③一般情況可耐受手術(shù);④行標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸切除術(shù)或者擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80歲;②既往或同時患有其他部位腫瘤;③既往放療或化療病史;④因出血、梗阻、穿孔行急診手術(shù)者。

收集所有患者的臨床病理資料，淋巴結(jié)根據(jù)《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[3]分為腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和系膜根部淋巴結(jié)3組，標(biāo)本處理時將回腸周圍淋巴結(jié)分檢出并單獨(dú)送檢。按美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）結(jié)腸癌TNM分期（2017年第8版）[4]對腫瘤進(jìn)行分期。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)Hohenberger等[2]于2009年提出的全結(jié)腸系膜切除術(shù)的概念（Complete mesocolic excision，CME）對所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)切除。切除范圍包括末端回腸10 cm及其系膜、右半結(jié)腸（包含腫瘤在內(nèi)、腫瘤遠(yuǎn)端至少10 cm結(jié)腸）及其相應(yīng)系膜淋巴結(jié)清掃（清掃至系膜根部淋巴結(jié)）。

1.3觀察指標(biāo)

將患者分成回腸周圍淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移組和陰性轉(zhuǎn)移組，統(tǒng)計(jì)分析兩組間患者的年齡、性別、腫瘤位置、手術(shù)方式、腫瘤大小、腫瘤分化程度、TNM分期、T分期、N分期、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況、MSI狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所收集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性兩組之間基本特征采用χ2檢驗(yàn)或Fishers確切概率法檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，顯著性差異因素采用Logistic 回歸進(jìn)一步分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的臨床病理特點(diǎn)

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共259例患者納入本研究。其中，男130例（50.2%），女129例（49.8%）;年齡26～80歲，平均（62.02±11.75）歲;行腹腔鏡手術(shù)者227例（87.6%），開腹手術(shù)者32例（12.4%），總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.0%（114/259），回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.0%（13/259）。單因素分析顯示：回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)在腫瘤位置（P<0.001）、腫瘤分化程度（P=0.013）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脈管侵犯情況（P=0.001）及神經(jīng)侵犯情況（P=0.033）等因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。Logistic多因素回歸分析顯示：腫瘤位置（P=0.001）及N分期（P=0.023）為回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（表2）。

2.2 盲腸部位結(jié)腸癌的臨床病理特點(diǎn)

本研究中腫瘤位置位于盲腸者為56例（21.6%）。其中男27例（48.2%），女29例（51.8%）;年齡32～79歲，平均（58.70±12.12）歲;行腹腔鏡手術(shù)者47例（83.9%），開腹手術(shù)者9例（16.1%），總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42.9%（24/56），回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.3%（8/56）。亞組單因素分析顯示：回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)在腫瘤分化程度（P=0.005）、TNM分期（P<0.001）、N分期（P<0.001）、脈管侵犯情況（P=0.026）等因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。但在亞組Logistic多因素回歸分析結(jié)果僅N分期為回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素（P=0.020）（表4）。

3討論

右半結(jié)腸切除并D3淋巴結(jié)清掃術(shù)及全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）是建立在淋巴結(jié)引流特點(diǎn)及胚胎發(fā)育學(xué)的基礎(chǔ)上，能維持良好的手術(shù)平面，減少術(shù)中出血量，增加淋巴結(jié)檢出數(shù)目[5]，加快術(shù)后恢復(fù)[6，7]。淋巴結(jié)檢出數(shù)的增加有利于更精確的N分期及TNM分期，以更好地指導(dǎo)術(shù)后的輔助治療及隨訪策略的制定。本文研究結(jié)果顯示右半結(jié)腸癌出現(xiàn)回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.0%，為低轉(zhuǎn)移率的區(qū)域淋巴結(jié)，比我國臺灣學(xué)者Lan YT等[8]研究中右半結(jié)腸癌的回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（6.8%）低，其報(bào)道的103例盲腸癌和升結(jié)腸癌的回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為10.6%和3.6%，且均出現(xiàn)在Ⅳ期的患者中，總體轉(zhuǎn)移率為6.8%，但其未納入結(jié)腸肝曲部位的腫瘤，本文數(shù)據(jù)中結(jié)腸肝曲部位腫瘤97例（占37.5%）且均無回腸周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

早期日本學(xué)者Toyota S[9]報(bào)道275例右半結(jié)腸癌患者回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移集中在回腸末端的5 cm內(nèi)，并提出切除回腸末端10 cm的腸管為最佳手術(shù)切除范圍，但是文章中并未研究腫瘤部位對回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。本文單因素分析和多因素分析均顯示腫瘤位置與回腸周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，盲腸部位的腫瘤有更高的回腸周圍淋巴結(jié)傾向，其風(fēng)險比為6.970（P=0.001，95%CI：2.246～21.626）。Kamocki ZK等[10]將結(jié)腸腫瘤形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)參數(shù)作為腫瘤擴(kuò)散預(yù)測因素進(jìn)行研究，提出原發(fā)性結(jié)腸腫瘤的環(huán)周定位是其轉(zhuǎn)移潛能的重要預(yù)測指標(biāo)，系膜側(cè)腫瘤易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同樣支持腫瘤位置對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。

結(jié)腸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律一般是遵循由近及遠(yuǎn)的原則，但也存在著跳躍式轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。一項(xiàng)單中心前瞻性觀察性研究報(bào)道右半結(jié)腸癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為14.8%[11]，其機(jī)制尚不明確。右半結(jié)腸癌回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低的原因及機(jī)制目前尚不明確，可能與末段回腸內(nèi)豐富的淋巴組織有關(guān)。豐富的黏膜相關(guān)淋巴組織構(gòu)成區(qū)域免疫系統(tǒng)的一部分，在一定程度上起到抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的作用，具體的機(jī)制需要對腫瘤微環(huán)境及腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)微環(huán)境進(jìn)一步研究而闡明[12]。

本文在右半結(jié)腸癌患者及盲腸癌患者亞組分析中均提示回腸周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與腫瘤的分化程度相關(guān)，這與腫瘤的生物學(xué)特性一致，低分化程度的腫瘤細(xì)胞具有更強(qiáng)的侵襲性和較差的預(yù)后。兩組的分析結(jié)果中均提示，較高的TNM分期（尤其N分期）、脈管侵犯陽性均有較高的回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，與韓國學(xué)者Kang SI等[13]的報(bào)道有部分相似之處。但多因素Logistic回歸分析僅顯示腫瘤位置及N分期為回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素，仍需要更大的樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前，術(shù)前影像學(xué)檢查尚缺乏可靠的標(biāo)準(zhǔn)用以判斷回腸周圍淋巴結(jié)是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移，因?yàn)樾∧c系膜的淋巴系統(tǒng)尤其是末段回腸腸壁及系膜內(nèi)的淋巴網(wǎng)絡(luò)密集，多種疾病科引起小腸系膜淋巴結(jié)增生（如炎癥、感染、增生性疾病等）[14]，因此難以在術(shù)前判斷腫大的淋巴結(jié)是否由腫瘤轉(zhuǎn)移引起。因此，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于回盲部、淋巴結(jié)臨床分期較晚及術(shù)前病理提示分化程度差者，需要更徹底地清掃末端回腸系膜處的淋巴脂肪組織。然而，回腸末段作為結(jié)合型膽汁酸和維生素B12吸收的重要部位[15]，對患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的維持起重要作用，對于非回盲部的右半結(jié)腸癌，是否可相應(yīng)減少末端回腸的切除范圍，這有待于更大數(shù)據(jù)的研究。

綜上所述，本研究提示回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在右半結(jié)腸癌中轉(zhuǎn)移率較低，但具有一定的特點(diǎn)及相關(guān)的危險因素。盲腸部位腫瘤有較高的回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險;高N分期的右半結(jié)腸癌患者有較高的回腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

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